As pneumonias são processos
infecciosos causados por vírus, bactérias ou fungos que acometem os bronquíolos
e alvéolos. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é definida como um
processo infeccioso pulmonar adquirido fora do ambiente hospitalar ou que surja
em até 48 horas de uma internação e responde pela grande parte dos casos de
pneumonia. Trata-se de uma das doenças mais frequentes na rotina médica e pode
necessitar de internação hospitalar para tratamento e recuperação.
É importante lembrar que
pacientes que desenvolvem quadros de pneumonia relacionados à hospitalização
prévia (por mais de 2 dias, nos 90 dias anteriores); provenientes de asilos ou
casas de saúde; que receberam, nos últimos 30 dias, antibiótico por via
endovenosa, quimioterapia, tratamento de escaras; ou que fazem diálise
ambulatorial são, atualmente, definidos como pneumonia associada aos cuidados
de saúde e apresentam diferenças quanto à etiologia e ao tratamento.
A incidência varia de 5 a
12 casos por 1000 indivíduos por ano. É um condição com alto potencial de morbimortalidade,
sendo a principal causa infecciosa que leva ao óbito. Atualmente, percebe-se
que a os casos graves estão em ascensão devido ao envelhecimento da população.
A internação de pacientes
com PAC pode chegar até 50% dos casos. Entretanto, sabemos que uma parte
significativa desses pacientes não necessita realmente de internação e, assim,
poderiam ser evitadas, diminuindo os custos para o sistema de saúde e os riscos
de infecção intra-hospitalar para o paciente internado. Por outro lado, tratar
pacientes graves sem a devida cautela pode ser fatal.
O diagnóstico da pneumonia
é feito pela presença de tosse e combinada com outros sintomas: expectoração,
dispneia, dor torácica, sintomas
gerais, sudorese, calafrios, febre ou mialgias. Além disso, a evidência de opacidade
pulmonar em algum método de imagem (Raio X ou Tomografia de tórax) corrobora a
hipótese. Pacientes idosos podem ter uma apresentação atípica, incluindo queda
do estado geral, confusão mental, apatia, hiporexia ou descompensação de outras
comorbidades, aumentando a dificuldade para o diagnóstico.
Feito o
diagnóstico, é fundamental avaliar a gravidade e tomar a decisão com relação à
necessidade de internação para o tratamento. A hipoxemia é um sinal de prognóstico
ruim, sendo a SpO2<90% uma
indicação de necessidade de gasometria
arterial antes da oxigenioterapia. Também devem ser observados: ureia sérica
>65mg/dL e leucopenia (<4.000/mm3) como achados que indicam gravidade. A
proteína C-reativa (PCR) é um marcador inflamatório útil, pois pacientes com quadro
respiratório agudo e níveis elevados (>100mg/dL) possuem diagnóstico mais
provável.
Diante do exposto, existem
na atualidade alguns escores que ajudam o médico a decidir sobre a necessidade
internação hospitalar diante de um quadro de PAC. Entre esses, o CURB-65 é o
mais utilizado.
CURB-65
O Escore CURB-65 foi criado
pela British Thoracic Society com o objetivo de facilitar a decisão de internar
ou não o paciente com pneumonia. Trata-se de uma ferramenta fácil de memorizar
e factível durante o atendimento inicial, uma vez que a maioria de suas
informações podem ser coletadas pelo exame clínico. Além disso, o CURB-65
também consegue predizer a evolução do paciente.
Há algumas críticas quanto ao uso exclusivo desse escore:
inclui poucos dados, não necessita da saturação de oxigênio e não leva em
consideração as comorbidades do paciente (alcoolismo, insuficiência cardíaca ou
hepática, neoplasias, diabetes).
CURB-65:
C – Confusion
– Confusão Mental
U –
Uremia – Ureia plasmática acima de 50mg/dl
R – Respiratory
Rate – Frequência Respiratória maior ou igual a 30mrpm
B – Blood
Pressure – Pressão Arterial Sistólica < 90mmHg ou Pressão Arterial Diastólica menor ou igual a
60mmHg
65 –
Idade maior ou igual a 65 anos
No CURB-65, cada item pontua 1 ponto e, de acordo com a soma dos pontos, o avaliador define a conduta baseado no risco que o paciente apresenta.
O CURB-65 ainda pode ser
apresentado de forma mais simplificada através do CRB-65, sem a dosagem de
ureia. Isso facilita a decisão médica, pois não será necessário aguardar o
resultado laboratorial da dosagem de ureia. Se o paciente não possui nenhum
ponto positivo no escore,
considerando também seu
estado geral, ausência doenças descompensadas, capacidade de ingestão oral de
medicamentos, fatores socioeconômicos e boa saturação de oxigênio, sugere-se tratamento
ambulatorial. A partir de 1 ponto, deve-se considerar o tratamento hospitalar
e, a partir de 3 pontos, o tratamento hospitalar passa a ser urgente.
Frente a uma clínica suspeita de PAC (febre, tosse,
expectoração, dispneia), a avaliação inicial inclui três etapas fundamentais:
1) avaliação das comorbidades que comprometam o tratamento domiciliar, 2)
avaliação da gravidade e cálculo do escore e 3) julgamento clínico e decisão do
tratamento.
É importante lembrar que os diversos escores que avaliam o risco de mortalidade envolvem apenas dados objetivos. Cada paciente deve ser avaliado de maneira holística, isto é, o médico que o assiste deve levar em consideração outros aspectos como as condições socioeconômicas, a incapacidade de entender a doença, a dificuldade de manter o tratamento adequado pelo tempo previsto, o estado geral do doente e as doenças que ele já carrega, além da pneumonia. Somente assim, é possível definir a conduta da melhor forma para cada paciente.
Autoria: Welberth Fernandes
instagram: https://www.instagram.com/welberth_fs/
Sou estudante do 8º período de Medicina da
Universidade Estadual de Montes Claros-MG (Unimontes). Presidente da Liga
Acadêmica de Clínica Médica do Hospital Universitário e presidente do RacioClin
(Projeto de Aperfeiçoamento do Raciocínio Clínico).
