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Escroto agudo: Emergência urológica pediátrica | Colunistas

Escroto agudo: Emergência urológica pediátrica | Colunistas

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Definição

Síndrome caracterizada por dor escrotal aguda, acompanhada de edema importante, vermelhidão local e alteração das estruturas da bolsa testicular. São divididos em torção extravaginal, ocorrendo em neonatos – testículo e túnica vaginal envolvidos, já que ainda não estão fixados na parede escrotal – e intravaginal, que acontece em crianças mais velhas ou jovens adultos. Envolve apenas o testículo, que tem fixação inadequada na túnica vaginalis, e acaba “girando” em torno de si mesmo. A depender da etiologia, pode ser classificado em: vascular, infeccioso ou inflamatório, traumático ou tumoral. É considerado emergência urológica e o diagnóstico deve ser feito o mais precocemente possível, uma vez que o dano espermatogênico secundário se dá entre 4 a 6 horas de evolução.

As principais causas da dor testicular aguda são: torção de apêndices testiculares ou de epidídimo (40-60%), torção testicular (do cordão espermático) (20-30%, excluindo neonatos) e epididimite (5-15%), outras causas somam 10%.

Quadro clínico

Torção testicular

Dor de forte intensidade, súbita, podendo ser localizada ou não. É caracteristicamente escrotal, mas é possível ter irradiação lombar, inguinal ou abdominal. Pode estar relacionada a esforços físicos ou exposição ao frio. Náuseas e vômitos são frequentes e auxiliam no diagnóstico diferencial de torção de apêndice testicular e orquiepididimite. Não costuma ter sintomas urinários associados ou corrimento uretral. Ao exame físico: testículo elevado em relação ao contralateral (sinal de Brunzel), horizontalizado (sinal de Angell) e ausência do reflexo cremastérico. Em alguns pacientes, pode haver atrofia testicular contralateral ou história de cirurgia anterior. Quando precoce, pode ser visível uma umbilicação da porção inferior da pele escrotal (sinal de Ger). Pode haver hidrocele associada.

Torção do apêndice testicular

Dor escrotal de evolução variável, progressiva, localizada em um ponto específico do testículo, normalmente no ápice, com dor por vezes menos intensa. Geralmente não acompanha outros sintomas e há presença do reflexo cremastérico. Na transiluminação, evidencia-se uma “mancha azulada”, que corresponde ao apêndice testicular torcido. É mais comum à esquerda.  A US com doppler mostra massa polar superior ou em epidídimo, com fluxo testicular normal ou aumentado.

Torção perinatal

Pode se apresentar como quadro não agudo – condição rara, secundária a torção pré-natal, intrautero, observado durante o primeiro exame físico do RN na sala de parto – ou agudo, no período pós-natal. Geralmente tem incidência até o fim do primeiro mês, com desaparecimento de testículo previamente palpado. A clínica difere os dois: na torção pré-natal, o testículo se apresenta como uma massa endurecida e sem sinais flogísticos; já na pós-natal exibe coloração escrotal azulada/violácea, com surgimento de sinais inflamatórios, além de dor à manipulação e irritabilidade aumentada do RN.

Orquite/Epididimite

Início insidioso, com apresentação menos intensa.  Em crianças, a etiologia costuma ser viral e frequentemente acompanha parotidite prévia, com surgimento dos sintomas de três a sete dias após o início da doença. Ocorre em até 30% dos pacientes, sendo que 20% tem apresentação bilateral e 30% evolui com atrofia testicular. Em adolescentes sexualmente ativos, usualmente há IST associada. Nesses casos, são comuns o corrimento uretral e sintomas urinários. Não costuma apresentar náuseas ou vômitos. O exame físico evidencia massa aumentada e macia posterior ao testículo, com edema, eritema e sensibilidade escrotal; febre, disúria, piúria e alterações no EAS são frequentes; reflexo cremastérico normal, assim como a posição do testículo; elevação do testículo pode aliviar a dor (sinal de Prehn). Orquiepididimite é incomum na criança, exceto em portadores de malformações urinárias.

Diagnóstico

A manifestação clínica é soberana na suspeita de torção de testículo. Duas faixas etárias têm maior incidência: menores de 3 anos e início da puberdade. Nesse último há rápido aumento de volume testicular, o que favore a torção.

Exame físico

Na inspeção testicular, o lado com torção usualmente encontra-se elevado em realação ao testículo contralateral, próximo ao anel inguinal externo. O reflexo cremastérico está abolido na maioria das vezes. A manobra de Prehn tenta diferenciar o escroto agudo de causa inflamatória de torção, consistindo na elevação do testículo próximo a região inguinal. Quando a causa é inflamatória, pode ocorrer alívio dos sintomas, diferentemente da torção, onde não há melhora.

A ultrassonografia com Doppler é utilizada no diagnóstico diferencial do escroto agudo, podendo detectar:

  1. Ausência ou diminuição de fluxo nas torções totais ou parciais do testículo;
  2. Aumento da vascularização do testículo na orquite, na epididimite, ou em ambos, na orquiepididimite;
  3. Ausência de fluxo no apêndice do testículo, nas torções.

O exame pode, ainda, detectar abscessos, geralmente com fluxo periférico, e tumores, frequentemente com acentuada vascularização.

Diagnósticos diferenciais

Torção testicular (torção do cordão espermático), torção de apêndice testicular/epididimário, orquite/epididimite, abscesso escrotal, piocele, edema escrotal, trauma/abuso sexual, hematocele, hidrocele, piocele, edema escrotal idiopático (dermatite, picada de inseto), celulite, vasculite (Púrpura de Henoch-Schonlein), hérnia e, menos frequentemente, tumor testicular. 

Conduta

Torção testicular

Pode-se tentar manobra de detorção manual para alívio dos sintomas e em inviabilidade de cirurgia imediata; porém, o procedimento deve ser realizado o quanto antes possível para preservar a gônada.  

A manobra consiste na rotação testicular de medial para lateral (em “livro aberto”). Analgesia e bloqueio do cordão podem auxiliar, porém, dificultam avaliação de sucesso da manobra, caracterizada pelo retorno do fluxo sanguíneo e melhora da dor.

A exploração testicular cirúrgica é feita por incisão na rafe escrotal, com abordagem inicial do lado torcido, realizando-se a detorção e aquecendo o testículo com compressas mornas. Se, após 30 minutos, o testículo não se recuperar, deve ser realizada a orquiectomia. Quando há recuperação, deve-se fixar esse testículo com fio não absorvível, fixando, também, o testículo contralateral.

Torção do apêndice testicular

Em geral, conduta conservadora é suficiente, com repouso, gelo, apoio e elevação testicular, e anti-inflamatório, com resolução em cerca de 7 dias. A exploração cirúrgica está indicada quando persiste o quadro doloroso ou quando o quadro clínico se confunde com torção do testículo.

Torção perinatal

A conduta é definida de acordo com o quadro: na torção pré-natal, pode-se optar por tratamento conservador, com observação cuidadosa, a fim de postergar manipulação cirúrgica em neonatos. Consiste em remover o testículo necrosado e fixar o contralateral, para evitar possível torção futura em única gônada viável. Por outro lado, a torção pós-natal demanda cirurgia de emergência, para preservar vitalidade testicular.

Orquiepididimite

Tratamento clínico. Consiste em antibioticoterapia com espectro conforme agente etiológico mais provável (exceto em casos de orquite viral), repouso, analgésicos ou anti-inflamatórios e elevação do testículo.

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