Carreira em Medicina

Esquistossomose|Colunistas

Esquistossomose|Colunistas

Compartilhar
Imagem de perfil de Comunidade Sanar

A esquistossomose mansônica é uma enfermidade parasitária causada pelo platelminto trematódeo dióico Schistosoma mansoni, conhecida pelos brasileiros como barriga d’água, xistosa ou doença do caramujo

Ela é associada à pobreza e ao baixo desenvolvimento econômico, encontrada em 54 países da África, Ásia e América do Sul. No Brasil, trata-se de uma doença endêmica do Nordeste e Sudeste, onde existem áreas com prevalência superior a 15%, sendo então de grande importância na saúde pública, pois cerca de 43 milhões de pessoas estão vivendo em áreas de risco de infecção.

A falta de serviços de saneamento está diretamente ligada a incidência e prevalência desta doença, por conta de seu ciclo oral-fecal, além de que essa situação cria condições para a manutenção do caramujo hospedeiro.

Etiologia e Ciclo Parasitário

A esquistossomose é causada pelo trematódeo Schistosoma manson e possui como hospedeiro intermediário o caramujo da espécie Biomphalaria glabrata, o qual tem como habitat regiões onde há corpos de água doce, como, por exemplo, barragens, rios, lagos, lagoas, etc; e hospedeiro definitivo o ser humano.

Os ovos do parasita são eliminados pelas fezes do hospedeiro humano infectado e, sempre que condições ambientais favoráveis estiverem presentes, eles eclodem liberando o miracídio (larva ciliada), responsável por infectar hospedeiros intermediários. Após quatro a seis semanas, as larvas, agora na forma de cercária, abandonam o caramujo. O ser humano adquire a infecção ao entrar em contato com água contaminada pelas cercárias, que penetram ativamente na pele do hospedeiro definitivo.

Após 12 horas da penetração das cercárias na pele do ser humano observa-se a dermatite cercariana, reação inflamatória dérmica e subdérmica, predominantemente constituída por

mononucleares e polimorfonucleares, a qual é capaz de destruir importante quantitativo de cercárias e esquistossômulos ainda na pele. Em dois dias, organiza-se um infiltrado de polimorfonucleares, mononucleares e células de Langerhans, além de produção local de quimiocinas e citocinas. Depois de quatro a cinco dias, ocorre o influxo de linfócitos TCD4+ e produção de interleocinas, os quais se reduzem na segunda semana.

Após a penetração, as larvas migram pelo tecido subcutâneo, penetrarem em um vaso e, assim,  são levadas passivamente da pele até o coração direito, pulmões, veias pulmonares, coração esquerdo, sistema porta, veias mesentéricas, até alcançarem as alças intestinais do sigmoide e do reto. Isto ocorre em cerca de 24 horas.)

As larvas se dirigem para o sistema porta e, uma vez no sistema porta intra-hepático, alimentam-se e desenvolvem-se, transformando-se em formas unissexuadas, machos e fêmeas, 28 a 30 dias após a penetração. A partir deste ponto migram, acasalados, via sistema porta, até o território da artéria mesentérica inferior, onde farão a oviposição. Os primeiros ovos são vistos nas fezes após 40 dias da infecção do hospedeiro.

Evolução Clínica

Fase Inicial

A Fase Inicial começa logo após o contato com as cercárias e observa-se infiltrado de polimorfonucleares ao redor dos parasitos e nas proximidades dos vasos. Mais tarde, surgem linfócitos e macrófagos. Nessa fase, as manifestações alérgicas predominam e são mais intensas nos indivíduos hipersensíveis e nas reinfecções

Essa fase se divide em Forma Aguda Assintomática, que geralmente é diagnosticada por conta de alterações encontradas nos exames laboratoriais de rotina (eosinofilia e ovos viáveis de S. mansoni nas fezes) em pessoas que procuram assistência médica por outro motivo; e Forma Aguda Sintomática, a qual logo após a penetração aparecem na região de contato micropápulas eritematosas e pruriginosas de duração transitória e resolução espontânea. Dependendo da quantidade de parasitas dentro do hospedeiro, forma toxêmica ou febre de Katayama pode ser desenvolvido e sintomas incluem linfadenopatia, mal-estar, febre, hiporexia, tosse seca, sudorese, dores musculares, dor na região do fígado ou do intestino, diarreia, cefaleia e prostração. A intensidade dos sintomas aumenta entre a quinta e a sexta semana, coincidindo com o início da oviposição. O doente apresenta-se abatido, com hepatomegalia e esplenomegalia dolorosas, taquicardia e hipotensão arterial. O achado laboratorial de eosinofilia elevada é bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiológicos

Fase Tardia

Essa fase é classificada de acordo com o órgão acometido, podendo ser: hepatointestinal; hepática com fibrose periportal sem esplenomegalia; hepatoesplênica; e formas complicadas (vasculopulmonar; glomerulopatia; neurológica; outras localizações, como olho, pele e urogenital; pseudoneoplásica ; e doença linfoproliferativa).

Diagnóstico

Parasitológico

O exame de fezes usando as técnicas de Lutz e Kato-Katz é fundamental no diagnóstico parasitológico, porém o resultado do exame depende de fatores como carga parasitária, experiência do laboratorista e tempo de infecção (quanto mais antiga a infecção, no geral, menor é a presença de ovos nas fezes). É recomendado para a realização do exame três amostras sequenciais de fezes coletadas em dias distintos.

Outra forma de realizar o diagnóstico parasitológico é a biópsia retal. Ela possui maior positividade que o exame de fezes é também utilizável, com maior positividade do que o parasitológico de fezes.

Exames inespecíficos

No hemograma pode ser observada leucocitose em cerca de 25% a 30% dos casos. A eosinofilia acentuada é o achado laboratorial mais frequente na fase aguda e ALT, AST, fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase também se encontram alteradas.

Exames de imagem

A ultrassonografia abdominal realiza o diagnóstico da forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica. Por ela é possível visualizar fibrose e nódulos, além de mensurar o volume do fluxo na veia porta, o tamanho do fígado e do baço e o calibre dos vasos portais.

A radiografia de tórax juntamente à eco-doppler-cardiografia é um método importante para diagnosticar a hipertensão arterial pulmonar causada pela arterite pulmonar esquistossomótica.

A endoscopia digestiva alta é realizada para diagnóstico e tratamento das varizes gastroesofágicas que podem surgir como resultado da hipertensão portal causada pela esquistossomose hepatoesplênica.

Tratamento

O tratamento específico é feito com os fármacos praziquantel 600 mg (adulto: dose única de 50 mg/kg por via oral em única tomada ou fracionada em duas tomadas com intervalo de quatro a 12 horas; criança: dose única de 60 mg/kg fracionada em duas tomadas) e oxaminiquine 250 mg ou solução 50 mg/mL (adulto: dose única de 15 mg/kg por via oral, após a última refeição; criança: dose única de 20mg/kg por via oral, uma hora após refeição).

O praziquantel é um anti-helmíntico de amplo espectro que atua na permeabilidade ao cálcio nas células do parasita, aumentando a concentração desse íon e, assim, provocando a destruição tegumentar. Sua ação ocorre dentro de 15 minutos.

O oxaminiquine possui atividade estrita sobre o S. mansoni, atuando em todos os seus estágios evolutivos. Seu mecanismo de ação é desconhecido e sob seu efeito, os vermes adultos cessam a oviposição e são levados pela circulação porta ao fígado, onde são envolvidos pelo processo inflamatório e fagocitados.

Caso ocorra dermatite cercariana, ela deve ser tratada com anti-histamínicos locais e corticosteroides tópicos, que associados à terapêutica com fármacos específicos podem propiciar o alívio do prurido.

Gabriella Munhoz

@gabidcam

Referências

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/educacao_saude_controle_esquistossomose.pdf

https://liverpool.idm.oclc.org/login?url=http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edswsc&AN=A1992LB15000031&site=eds-live&scope=site

http://revista.iec.pa.gov.br

http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=594912&indexSearch=ID

https://www.researchgate.net/publication/285131258_Esquistossomose_xistosa_barriga_d’agua

http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742008000300002&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

http://www.saude.gov.br/svs