Um assunto comum no meio médico é a famosa história do poder do tato do obstetra. Em rodas de colegas de medicina, quando um obstetra está presente, sempre surge o assunto de que ele tem um terceiro olho na ponta do dedo. Essa é uma das maneiras de dizer o quão apurada é a capacidade do obstetra de avaliar sinais clínicos em mulheres gestantes.

               No exame vaginal, apenas com o tato é possível perceber e analisar diversas características: partes ósseas da mãe, proporcionalidade entre o feto e a bacia, altura da apresentação, variedade da apresentação, existência e característica da bolsa amniótica, presença de alterações do polo cefálico, ou, se pélvico, qual tipo de apresentação, e, claro, o mais aguardado, sobretudo pelas parturientes, o grau de dilatação do colo vaginal.

               Só em relação do colo, além da dilatação, é também é possível analisar espessura, comprimento, grau de apagamento. Isso sem mencionar as diversos sinais que podem ser pesquisados também em mulheres não gestantes, e as particularidades do exame físico.

               Mas voltemos ao “básico”. Na semiologia obstétrica, inicialmente, é muito reforçado ao aprendizado de certas manobras para diagnóstico de posicionamento fetal. Essas manobras são as famosas manobras de Leopold.

               O conjunto de tais manobras de palpação abdominal é uma das possibilidades para diagnóstico da apresentação e posição fetais. Entra no capítulo Estática Fetal. Outras possibilidades são o exame vaginal, ausculta cardio-fetal, e, em alguns casos duvidosos, ultrassonografia. Raramente, podem ser utilizadas radiografias simples, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética(RM).

Christian Gerhard Leopold 1846-1911, em 1894, criou tais manobras para determinar a posição do feto no útero.

Vamos a elas?

Antes disso, é importante salientar que é um exame que deve ser feito por profissionais de saúde, treinados. Caso seja feito de maneira intempestiva, pode acabar causando estresse excessivo no feto.

ANTES DE COMEÇAR

É importante que a mulher esteja confortavelmente em posição supina, ou seja, deitada de “barriga para cima”. Pode haver o apoio da parte de trás dos ombros dela em um pequeno travesseiro e outro atrás dos seus joelhos. O ideal é que ela tenha acabado de esvaziar sua bexiga, ou mesmo que tenha um cateter urinário inserido caso não consiga urinar por conta própria.

 O abdome precisa ser exposto, e um cuidado extra que devemos ter é, aquecer um pouco as mãos, antes de gentilmente tocar a pele da gestante pela primeira vez.

Outro ponto importante é saber que, pacientes com muito líquido amniótico ou obesas, pode ser difícil ou impossível realizar tais manobras.

A PRIMEIRA MANOBRA

A primeira delas tem como objetivo, palpar o fundo do útero, que é a parte mais superior, e avaliar qual parte fetal ocupa aquele espaço. Se for a cabeça palparemos algo mais dura e arredondada), se for o polo pélvico, a sensação é de uma massa nodular, diagnosticamos a situação fetal. Já é possível, então, inferir que a apresentação é a oposta, se palpamos polo cefálico no fundo uterino, possível a apresentação é pélvica. Se palparmos a pelve, a apresentação deve ser cefálica.

A SEGUNDA MANOBRA

Na segunda manobra, as mãos do examinador vão para as laterais do abdome materno, e exercem pressão de cada lado. A pressão é suave, mas profunda. De um lado, deveremos sentir algo firme e resistente, esse será o dorso (e é provável que seja lá o melhor foco de ausculta dos batimentos cardíacos fetais), do outro lado deveremos palpar várias partes pequenas, irregulares e móveis, são os membros fetais. Assim, daremos o diagnóstico de orientação fetal (dorso à direita, esquerda, anterior, ou posterior).

A TERCEIRA MANOBRA

A terceira das manobras de Leopold é um pouco mais difícil para iniciantes na semiologia obstétrica, que muitas vezes tem receio de imprimir muita força na compressão. Utiliza-se o polegar e os dedos de uma das mãos a parte inferior do abdome materno exatamente acima da sínfise pubiana. O objetivo é procurar o polo fetal que se insinua em direção a pelve. Serve para o diagnóstico da apresentação fetal.  Também podemos avaliar a sua mobilidade. A quarta manobra vai auxiliar e complementar os achados da terceira, quando o segmento de apresentação está profundamente encaixado.

A QUARTA MANOBRA

Para realizar a quarta manobra, o examinador coloca-se de frente para os pés da mãe e, com as extremidades de seus três primeiros dedos de cada mão, exerce pressão profunda na direção do eixo da entrada da pelve. É muito comum, quando por exemplo essa manobra é feita no trabalho de parto, podemos perceber a insinuação fetal – se a apresentação é cefálica, e, na manobra anterior, perceber nitidamente o ombro fetal. Essas manobras podem ser feitas mesmo durante entre as contrações. A quarta manobra, então, procura determinar o grau de penetração da apresentação na pelve e seu grau de flexão.

CONCLUINDO

               As manobras de Leopold podem ser feitas a partir do último trimestre de gestação, e mesmo no trabalho de parto, durante e entre as contrações. Médicos experientes podem inclusive estimar o tamanho fetal. Por exemplo, de acordo com Lydon-Rochelle e colaboradores (1993), os médicos experientes identificam com exatidão a apresentação fetal usando as manobras de Leopold com sensibilidade de 88%, especificidade de 94%, valor preditivo positivo de 74% e valor preditivo negativo de 97%.                Propedêutica obstétrica fundamental e tema muito cobrado também em provas de residência, às vezes como pegadinha, é importante estar atento e atualizado.

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