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Estenose Aórtica: intervenção para tratamento | Colunistas

Estenose Aórtica: intervenção para tratamento | Colunistas

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A maneira como cuidamos de pacientes com Estenose Valvar Aórtica tem evoluído bastante. Trata-se de uma doença que compartilha de características etiopatológicas semelhantes à aterosclerose e por isso tem sua incidência aumentada com a idade e acomete principalmente pacientes com fatores de risco clássicos para Doença Arterial Coronariana (exceto quando associados a patologias como Febre Reumática, Malformação valvar congênita e radioterapia torácica, por exemplo).  

Já se vão 17 anos desde que o Dr. Alan Cribier realizou com sucesso o primeiro implante percutâneo transvalvar aórtico, procedimento conhecido como TAVI, e que mudou a história do tratamento na estenose aórtica sintomática em paciente de alto e muito alto risco cirúrgico.  Patologia está com taxas de mortalidade de até 50% em dois anos quando sintomática e que a era tida como entidade de tratamento primordialmente cirúrgico até o início do século 21.

Entenda o que é o procedimento

Desde então, a indicação de tratamento transcatéter e a maneira como manejamos esses pacientes submetidos à TAVI  também tem evoluindo rapidamente. Nos últimos 5 anos, as evidências científicas para o tratamento progrediram para além do grupo de pacientes de alto risco cirúrgico e moribundos, sendo documentado a partir de ensaios clínicos randomizados controlados pelo menos equivalência com o tratamento cirúrgico padrão também para pacientes de risco intermediário e baixo risco cirúrgico. À medida que novas evidências continuam surgindo, há uma mudança mundial para uma abordagem ainda mais Minimalista desses pacientes, mais adequada à tecnologia contemporânea, às necessidades dos pacientes e à prestação sustentável de serviços de saúde.

Realizar o procedimento sob anestesia local não é inferior ao padrão de uso de anestesia geral e, além disso, pode ser mais seguro. Em metanálise recente, o TAVI sob anestesia local associou-se a menor mortalidade em 30 dias, menor tempo de procedimento, menor tempo de permanência na UTI e no hospital e menor necessidade de drogas vasoativas. Além disso, mais pacientes com risco intermediário e baixo são tratados com TAVI, consequentemente reduzindo o risco de eventos adversos graves.

O que significa Minimalista?

Não há uma definição consensual de como os múltiplos componentes do tratamento – desde a admissão dos pacientes até a alta hospitalar – podem ser minimizados para alcançar resultados ideais. O termo TAVI minimalista é freqüentemente usado em sua interpretação mais restrita para descrever a não utilização de anestesia geral em favor de estratégias alternativas que variam amplamente desde uma sedação profunda (mais parecida com rotinas cirúrgicas) à anestesia local semelhante ao que é praticado rotineiramente durante um cateterismo cardíaco. Essa variabilidade nas definições do que constitui o termo TAVI minimalista produziu estudos heterogêneos unicêntricos e criou desafios para a avaliação da literatura.

A implementação segura de um protocolo de TAVI minimalista exige uma ênfase programática em “fazer sempre certo”, evitando complicações menores ou contratempos, e alcançar resultados consistentemente excelentes sem comprometer a segurança do paciente.

Há evidências de que um controle hemostático previsível e uma redução significativa de complicações vasculares podem ser alcançadas com acesso vascular guiado por ultrassom, permitindo uma mobilização precoce, o que é essencial para evitar uma cascata de eventos adversos, incluindo perda da função motora e aumento do risco de quedas, principalmente nos pacientes mais idosos. Da mesma forma, é preciso evitar administração excessiva de opióides, sondagem vesical e imobilidade, o que pode causar descondicionamento, retenção urinária, infecção e prolongamento da permanência hospitalar, além do aumento da incidência de Delirium.

Em uma metanálise recente o Delirium pós-TAVI foi identificado em 8,1% dos pacientes e foi associado a um aumento significativo da mortalidade a longo prazo (odds ratio 2,1; intervalo de confiança 1,2-3,7; p = 0,009). Um exemplo final dos componentes principais do TAVI minimalista é a ênfase que se deve dar no planejamento inicial à fase potencialmente vulnerável da transição segura para casa. A comunicação consistente de todos os profissionais de saúde sobre o objetivo da alta hospitalar no dia seguinte ajuda a impulsionar os processos de atendimento aos médicos (por exemplo, pré-agendamento do ecocardiograma de controle pós-procedimento, retorno ao padrão de mobilidade basal e educação consistente do paciente e familiares), permitindo a preparação de um plano de alta hospitalar adaptado. É importante ressaltar que a alta precoce devem ser consideradas em combinação com a incidência de readmissão em 30 dias, porque o sucesso do procedimento não ocorre apenas quando o paciente vai para casa, mas também quando ele consegue ficar em casa, livre de reinternação.

Embora exista evidência significativa de que uma abordagem minimalista seja uma estratégia padrão segura para a maioria dos pacientes, ela pode não ser apropriada em todas as circunstâncias.

Há evidências emergentes de que pacientes selecionados podem se beneficiar de um Holter ou outro dispositivo de monitoramento do ritmo cardíaco antes da alta, caso ocorra alterações eletrocardiográfica de alto risco relacionadas ao procedimento. Da mesma forma, o papel do ecocardiograma transesofágico durante o procedimento na avaliação detalhada adicional de um vazamento paravalvar permanece em debate. Em ensaios clínicos publicados recentemente em pacientes de baixo risco cirúrgico, o uso preferencial de sedação consciente para TAVI (PARTNER 3 [Colocação de válvulas transcateter aórticas 3]: 65,1%) não foi associado a taxas mais altas de insuficiência paravalvar moderada ou grave. 

TAVR minimalista: oportunidades econômicas

Os principais fatores determinantes dos custos do TAVI incluem o preço do dispositivo, o gerenciamento de complicações hospitalares e a duração da hospitalização. O tempo de internação hospitalar médio nos Estados Unidos permanece 3-5 dias. A redução do tempo de internação hospitalar pós-procedimento oferece oportunidades consideráveis ​​para que os programas TAVI reduzam custos, aumentem a capacidade e melhorem o acesso de mais pacientes a esse tipo de tratamento, como é o caso do SUS em nosso país. Em um recente estudo retrospectivo com cerca de 15.000 beneficiários do serviço de saúde americano o custo ajustado para alta no dia seguinte (NDD) foi quase US$ 7.500 menor em comparação com a não-NDD (p <0,001). Com isso as economias de custos totais estimadas para 2016 variariam de US$ 6.500.000 a US$ 16.300.000 em todo o sistema de atendimento dos EUA com essa mudança de paradigma.

Na era emergente da TAVI minimalista há uma necessidade premente de investigar de forma mais consistente a economia de custos associada à transição das práticas históricas para um atendimento contemporâneo mais racionalizado. Da mesma forma, é igualmente importante avaliar a geração de valor para o paciente da transição de cuidados para uma estratégia de anestesia local e sedação leve, evitando cateteres e sondas, bem como menor exposição às restrições associadas à permanência em unidades de cuidados intensivos.

Conclusão

As oportunidades criadas pelo aprimoramento tecnológico, as evidências científicas emergentes e o comprometimento dos programas médicos com a melhoria da qualidade de vida e assistência criaram uma nova referência para a qualidade e o custo do atendimento de pacientes com TAVI. A transição para a realização da TAVI minimalista deve ser interpretada como a implementação abrangente das melhores práticas que correspondem às jornadas de atendimento dos pacientes e envolve a experiência de equipes assistenciais e administradores, contribuindo coletivamente o excelente desfecho final da TAVI. Para esse fim, o caminho proposto inclui os seguintes componentes:

1. Pré-procedimento: Fluxograma de avaliação otimizado, suportado por uma equipe multidisciplinar do coração (Heart Team); planejamento de alta precoce, com um objetivo primário de alta segura no dia seguinte para a casa; internação do paciente no mesmo dia em que será realizado o procedimento.

2. Peri-procedimento: Abordagem otimizada do procedimento; anestesia local com mínimo sedação e apoiada pelo treinamento / educação do paciente; cateteres e sondas adicionais; capacidade de cumprir as metas de segurança

3. Pós-procedimento: Protocolo de monitoramento de recuperação precoce; reabilitação precoce; consistência dos cuidados médicos; implementação de critérios de alta e protocolo doméstico de transição segura.

Esforços para criar um novo padrão de atendimento são particularmente relevantes na era da indicações expandidas e disponibilidade da TAVI, para os quais as expectativas de resultados consistentemente excelentes, recuperação rápida, retorno a atividades profissionais e outras e prevenção de complicações continuarão exigindo o mais alto padrão de atendimento.

Autor: Dr. Carlos Vinícius Abreu do Espírito Santo | Cardiologista / Cardiologista Intervencionista  | CREMEB 19.338 |    Instituto do Coração (InCor) HC USP

Saiba mais sobre o autor em: lattes:http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4357102U4