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Evolução, tratamento e prognóstico de pacientes com melanoma cutâneo | Colunistas

Evolução, tratamento e prognóstico de pacientes com melanoma cutâneo | Colunistas

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Introdução

O melanoma cutâneo possui origem neuroectodérmica e é o tumor maligno da pele de maior agressividade e com maior capacidade de invasão e metastatização. Origina-se dos melanócitos da epiderme, localizados na camada basal, sendo, normalmente, células pigmentadas e dendríticas. Sabe-se que a sua incidência tem aumentado, principalmente em países com população de ascendência nórdica. Além disso, pode-se afirmar que é mais comum em pessoas de fototipo de Fitzpatrick tipo I (pele branca, que sempre queima e nunca bronzeia, sendo muito sensível ao sol) ou tipo II (pele branca que sempre queima, bronzeia muito pouco e é sensível ao sol). Atualmente, a incidência aumenta de 3% a 8% ao ano, sendo mais frequente o surgimento de lesões em áreas fotoexpostas.

Evolução

A evolução do portador de melanoma cutâneo primário é dependente do adequado manejo cirúrgico inicial, sendo que os seguintes objetivos devem estar na mente do médico:

  1.  Confirmação histológica do diagnóstico de melanoma;
  2.  Obtenção de adequado estadiamento;
  3.  Excisão adequada da lesão primária para minimizar o risco de recorrência local, sem comprometer a possibilidade de estudo do linfonodo sentinela;
  4.  Procurar obter resultados estéticos compatíveis.

Tratamento e fatores prognósticos

Para um tratamento adequado, é imprescindível que seja realizada uma cirurgia com margem de segurança no paciente com melanoma cutâneo. Quando as lesões apresentadas na pele do paciente forem maiores do que 1 milímetro ou forem uma lesão de alto risco (presença de ulceração, regressão ou mitose intensa), faz-se a pesquisa do linfonodo sentinela por meio de marcação com corante azul ou material radioativo, realizando a pesquisa por imagem do primeiro linfonodo que drena aquele tumor (que, caso esteja corado, é sinal de metástase linfonodal).

Tratamento cirúrgico

A cirurgia é a principal opção no tratamento do melanoma cutâneo, podendo ser dividido de forma didática em: biópsia, tratamento da lesão primária, tratamento locorregional e tratamento cirúrgico de metástases extrarregionais e/ou viscerais. Além disso, radioterapia, imunoterapia, quimioterapia e a associação dessas medidas são outras opções de tratamento, de forma adjuvante e/ou terapêutica.

Biópsia

É sempre preferível a biópsia excisional, a qual tem margens tridimensionais de 1,0 a 2,0 mm, tendo em mente a necessidade de orientar as incisões pelas linhas de força no tronco e longitudinal nas extremidades, o que facilita a cirurgia definitiva, diminui a necessidade de enxerto e não dificulta a possível pesquisa de linfonodo sentinela. Em lesões muito extensas ou localizadas em áreas em que a excisão acarrete prejuízos estéticos, a biópsia incisional pode ser feita na área mais significativa. É importante salientar que é contraindicado o uso da técnica de shaving por poder deixar tumor residual, subestimar a espessura do tumor, causar fibrose e prejudicar encontro de tumor residual.

Tratamento de lesão primária

Vários fatores prognósticos devem ser analisados ao se projetar o tratamento do portador de melanoma, sendo espessura/níveis de Breslow o fator determinante para dimensionar as margens de ressecção. Sobre a espessura de Breslow, sabe-se que é uma medida por película milimetrada adequada ao micrômetro ocular, feita a partir do topo da camada granulosa até o ponto mais profundo em que são identificadas células malignas; em casos de lesão ulcerada, essa medida deve ser feita a partir da base da úlcera. Além disso, por definição, o melanoma in situ não permite a medida da espessura de Breslow, pois não há invasão abaixo da camada basal.

Os demais fatores prognósticos a serem considerados são:

  1.  Ulceração, regressão e índice mitótico elevado agravam a evolução;
  2.   Padrão de crescimento vertical indica pior prognóstico que radial;
  3.  Tipo clínico e histológico desmoplásico, com ou sem neurotropismo, tem pior prognóstico em termos de recidiva local;
  4.  Localização anatômica em cabeça e pescoço, seguida de tronco e, por último, de membros funciona como fatores de piora, em ordem decrescente.

Tratamento locorregional

Para tratamento locorregional indica-se a linfadenectomia terapêutica quando houver linfonodo clinicamente suspeito ou histologicamente comprovado. Existem diferentes formas de linfadenectomia, a exemplo:

  1.  Linfadenectomia cervical modificada em casos de linfonodos positivos em cabeça e pescoço, acompanhada de parotidectomia (superficial ou total, a depender do envolvimento da região parotídea e, sempre que possível, com preservação do nervo facial);
  2.  Linfadenectomia axilar com inclusão dos três níveis linfonodais, com conservação dos músculos peitorais e feixe vasculonervoso dos músculos grande dorsal e grande denteado, desde que não prejudique a radicalidade;
  3.  Linfadenectomia ilioinguinal, com dissecção dos vasos ilíacos desde a bifurcação da ilíaca comum, da fossa obturadora, prosseguindo em direção distal, até o vértice do triângulo de Scarpa.

A pesquisa de linfonodo sentinela ou linfadenectomia seletiva, descrita por Morton em 1992, minimizou uma antiga questão que colocava em contraponto as escolas que defendiam a linfadenectomia eletiva ou de princípio contra os que favoreciam a linfadenectomia terapêutica ou de necessidade. É válido lembrar que a presença de metástases microscópicas em linfonodos aparece como o mais forte preditivo de pobre prognóstico, ultrapassando características dependentes do tumor primário.

Tratamento cirúrgico de metástases extrarregionais e/ou viscerais

Sabe-se hoje que aproximadamente 1/3 dos pacientes com melanoma desenvolve metástases a distância, com limitadas opções de terapia e prognóstico ruim, com cerca de menos de 10% de sobrevida em um período de 5 anos, sendo o tratamento cirúrgico uma opção a ser considerada. Uma cuidadosa seleção deve ser feita, baseando-se no local das metástases, número de lesões, morbidade do procedimento, intervalo livre de doença, estado geral e prognóstico do paciente. Também, deve ser realizada uma detalhada pesquisa de doença adicional, através de exame físico, dosagem de DHL, PET-CT e/ou estudo tomográfico das cavidades e RNM cerebral deve preceder a cirurgia.

Os sítios mais comuns de metástases a distância, merecedores dessa atenção, são: partes moles, incluindo cadeias linfonodais extrarregionais, pulmões, fígado, trato gastrintestinal e sistema nervoso central. Em geral, pacientes com doença não visceral (pele, metástase subcutânea e linfonodos extrarregionais), passíveis de ressecção, evoluem melhor que aqueles com metástase visceral. Sobrevida de 5 anos pode ser de cerca de 20% após ressecção completa de metástases pulmonares e 28 a 41% após ressecção completa de metástases gastrintestinais. Pacientes com lesão única e longos intervalos livres de doença têm maior chance de obter bons resultados.

3.2. Tratamento adjuvante

O objetivo fundamental das terapias adjuvantes é incrementar a taxa de cura de pacientes submetidos a tratamentos curativos definitivos. A experiência com o uso de agentes quimioterápicos no passado nunca demonstrou qualquer benefício dessa estratégia. A observação de uma participação do sistema imune no controle da doença avançada e, em especial, o melhor controle da neoplasia em pacientes com eventos autoimunes, motivou o uso de agentes biológicos imunoestimuladores como terapia adjuvante. O uso de vacinas foi tentado por diversas vezes, sem que conseguisse um papel estabelecido no tratamento do melanoma.

Outra frente de estudos de terapia adjuvante foi com o uso de citocinas e, dentre essas, a mais estudada foi o interferon alfa (IFN-a). Estudos europeus controlados com placebo há vários anos mostraram que o uso de IFN-a por via subcutânea, em doses baixas (até 5 MUI 3 vezes por semana), por período de até 18 meses, mostrou uma redução de sobrevida livre de doença. Em diversos países europeus, essa estratégia foi aceita, mesmo com o limitado benefício para o tratamento de pacientes com melanoma de risco elevado ou intermediário de recidiva.

Prognóstico de doença metastática

O prognóstico dos pacientes com doença metastática é bastante ruim, esperando-se uma sobrevida mediana inferior a 1 ano. Ainda assim, mesmo no grupo de pacientes com doença metastática, o banco de dados em que se baseou o estadiamento do melanoma pela AJCC permitiu a distinção de três grupos (M1a, M1b e M1c) com diferente perspectiva de sobrevida. O uso de quimioterapia por diversos anos vem sendo tentado, sem que se defina um esquema terapêutico “padrão”. A única droga quimioterápica aprovada na maioria dos países para o tratamento do melanoma metastático é a dacarbazina (DTIC), que oferece aos pacientes uma taxa de resposta parcial da ordem de 12%, e tempo até progressão de 1 mês e meio, nos estudos mais recentes, com critérios rigorosos de avaliação de resposta e progressão.

Diversas combinações de agentes quimioterápicos foram tentadas ao longo dos anos, sendo que a maioria obteve somente incremento da taxa de resposta, sem impacto de sobrevida. Mesmo em estudos em que se sugeriu benefício da combinação, este não foi observado em estudos confirmatórios. Em uma outra frente de pesquisa, o uso de citocinas foi extensamente testado. O uso de IFN isolado em diversas séries nunca demonstrou taxa de resposta ou ganho de tempo até progressão que motivasse o seu uso rotineiro na doença avançada.


O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências

Pereira, A. L. C., Leal, F., Azulay, D. R., & Azulay, R. D. (2013). Dermatologia.

HOFF, Paulo Marcelo Gehm et al. Tratado de oncologia. 2013.

CORRÊA, Flávia de Miranda et al. Terapia-alvo versus dacarbazina no tratamento de primeira linha do melanoma avançado não cirúrgico e metastático: análise de impacto orçamentário na perspectiva do Sistema Único de Saúde, 2018-2020. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 28, p. e2018325, 2019.

FERREIRA, Mariana Gonçalves et al. Opções de tratamento não cirúrgico do melanoma e suas indicações. International Journal of Health Management Review, v. 7, n. 1, 2021.