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EXPLORANDO A SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA:SINAL DO ORVALHO SANGRANTE | Colunistas

EXPLORANDO A SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA:SINAL DO ORVALHO SANGRANTE | Colunistas

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Gabriella de Oliveira Lorenzoni

13 min há 126 dias

O sinal do Orvalho Sangrante, também chamado de Sinal de Aupstz, é um sinal semiológico representado pelo sangramento puntiforme que surge durante a Curetagem de Brocq, uma manobra realizada na identificação de lesões psoriásicas.

CURETAGEM DE BROCQ:

Figura 1 Lesão apresentando placas argênticas, características de Psoríase Vulgar. FONTE: Azulay

Essa manobra é realizada da seguinte forma:

  1. Como uma cureta, faz-se atrito com a superfície da lesão eritematoescamosa de forma lenta e pouco agressiva;
  2. Haverá o destacamento de escamas micáceas esbranquiçadas como cera de vela, sendo isso chamado de Sinal da Vela;
  3. Seguindo com o mesmo movimento, haverá a elevação de uma película que, ao ser retirada, haverá a exposição dos ápices papilares, chamados de Membrana de Duncan.
  4. Ainda executando o movimento na lesão, ocorrerá o ferimento desses ápices e daí brotará o orvalho sangrento: Sinal de Aupstz.

O surgimento desse sinal é devido ao fato de a Psoríase ser uma doença que apresenta papilomatose e dilatação dos vasos sanguíneos no topo das lesões. Apesar do atrito, manobra não gera dor na lesão.

A PSORÍASE  

Azulay define a Psoríase como uma doença imunoinflamatória crônica, com acometimento cutâneo-articular. É caracterizada pela hiperplasia epidérmica, decorrente do ciclo evolutivo acelerado dos queratinócitos e da ativação imunológica inadequada.

Apresenta uma prevalência de 1 a 3% na população, porém é rara em pessoas negras. A incidência da doença ocorre entre a faixa etária dos 20 aos 30 anos e após os 50 anos de idade, porém pode acometer indivíduos de todas as faixas etárias. Além disso, ambos os sexos possuem as mesmas chances de acometimento.

Não possui uma causa realmente definida, porém fatores hereditários e ambientais apresentam grande influência na sua manifestação. Nessa doença, a derme e a membrana sinovial apresentam grande número de linfócitos TCD4 ativados, liberando interferon gama (IFN-γ), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), fator transformador de crescimento alfa (TGF-α) e interleucina-8 (IL-8).

 O TGF-α gera a angiogênese e estimula a proliferação de queratinócitos e sinoviócitos, sendo ambos encontrados elevados na Psoríase. Ademais, há a deposição de imunoglobulinas e frações de complemento na epiderme afetada e a presença de anticorpos contra a camada córnea, o que explica o surgimento das lesões. O ciclo evolutivo das células epidérmicas também é mais rápido na Psoríase (com velocidade de mitose de 100 horas) do que na pele saudável (com velocidade de mitose de 200 horas), e essa imaturidade gera a maior produção de escamas.

Há os fatores ambientais podem gerar a instalação ou o agravamento da doença. Alguns deles são: clima frio (principalmente quando há ausência de radiação solar), traumatismos cutâneos, articulares ou periarticulares de origem física, química, elétrica ou cirúrgica; processos infecciosos bacterianos ou virais (HIV, Dengue, estreptococos, entre outros), alterações metabólicas e endócrinas (diabetes, tireoidopatias, hipocalcemia), estresse emocional por conflitos ou mudanças nas relações interpessoais, uso de álcool e/ou tabagismo, fatores psicogênicos, uso de medicações ( Lítio, cloroquina, betabloqueadores, aminoquileinas, inibidores da enzina conversora de angiotensina, anti-inflamatórios COX-1, Imiquimode e outros).

 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

O primeiro sinal é o surgimento de lesões eritematoescamosa, em placas, com borda bem delimitada. Apresentam escamas geralmente argênticas e podem ou não apresentar um halo periférico claro, chamado Halo de Woronoff.

Figura 2 Lesões eritematoescamosas bem delimitadas. FONTE: Azulay
Figura 3 Lesões argênicas

As lesões possuem tamanhos variados, indo de milímetros a vários centímetros e ampla morfologia (numular, girata, anular entre outras). Os locais mais acometidos costumam ser joelhos e cotovelos, tronco, região sacral e couro cabeludo, porém podem acometer áreas de flexão sendo chamadas de Psoríase Invertida. Podem ocorrer lesões em mucosas, porém são casos raros, mas quando surgem se manifestam com queilite, glossite, língua fissurada e geográfica, blefarite, conjuntivite e ceratite.

 As unhas são locais que costumam ser afetados em até 50% dos casos de Psoríase, seja por lesão na matriz ou no leito ungueal. Danos na matriz resultam no chamado Pittings ungueais (unha em dedal), em que surgem depressões em forma de cúpula ou com pequenos pontos de acometimento; pode haver também leuconiquia (presença de manchas brancas no leito ungueal). Quando leito é afetado, pode haver onicólise (descolamento da unha do leito ungueal), onicorrexe (descamação das lâminas da unha), ceratose subungueal, hemorragia em estilha e mancha de óleo/salmão. O acometimento pode ser em algumas ou em todas as unhas e costuma estar associado a mais sinais clínicos da doença.

A: Psoríase ungueal; B: Pitting ungueal.  FONTE: Azulay
Unhas com onicólise. FONTE: Azulay

Há também o prurido, presente na maioria dos casos, em aproximadamente 80% deles. Costuma estar associado a quantidade de mastócitos presentes no infiltrado inflamatório das lesões.

Existe também o Fenômeno de Köebner. Ele se dá pela manifestação de lesões psoriásicas em locais de prévios de trauma.

Lesões de Köebner em locais que receberam raios UVB. FONTE: Azulay

Os principais tipos de manifestações clínicas de Psoríase são:

  1. Vulgar em placas: apresentação mais comum.
  2. Gutata ou Eruptiva: são lesões pequenas e arredondadas, de início súbito, ocorrendo mais em região de tronco. Costumam surgir após infecções estreptocócicas no trato respiratório superior. Acometem crianças e adultos jovens, não sofrem mudanças com o uso de antibióticos e costumam evoluir para placas psoriásicas em 10 anos.
Psoríase eruptiva em dorso e abdome. FONTE: Azulay
  • Pustulosa: São pústulas estéreis, de formato anular, surgindo de forma súbita e acompanhada de febre, comprometimento geral e leucocitose, podendo evoluir com gravidade. Ocorre em áreas localizadas, como a região palmoplantar.
Psoríase pustulosa em região de coxa. FONTE: Azulay
Psoríase pustulosa em região plantar. FONTE: Azulay
  • Eritrodérmica: essa lesão gera alto comprometimento da pele, podendo causar alterações na termorregulação, hemodinâmica, nos eletrólitos e proteínas corporais. Costuma ser secundária a tratamentos mal realizados como Coaltar em alta concentração ou a retirada de corticoides.
Psoríase Eritrodérmica acometendo tórax, abdome e membros superiores. FONTE: Azulay
  • Invertida: há presença de lesões em áreas de dobras como cotovelos, joelhos, mamas, nádegas e entre outras.
Psoríase Invertida em região perianal. FONTE: Azulay.
Psoríase Invertida em região inframamária. FONTE: Azulay.
  • Ceratodérmica: encontra-se espessamento e descamação de pele em regiões palmoplantares, podendo haver ou não mais sintomas associados.
Psoríase Ceratodérmica palmoplantar. FONTE: Azulay
  • Artropática: apresenta fator reumatoide negativo e ausência de nódulos subcutâneos. Acomete 5 a 40% dos pacientes com Psoríase, principalmente em casos ungueais, eritrodérmicos e pustulosos. As lesões na pele costumam anteceder o evento articular em 70% dos casos, e em momentos de crise aguda de dor articular, há piora das lesões na maioria dos casos. Não existe como prever se a Psoríase pode desencadear um quadro de artrite.
Psoríase Artropática. FONTE: Azulay.

DIAGNÓSTICO:

O diagnóstico é basicamente clínico. A Curetagem metódica de Brocq possui grande valor diagnóstico e não costuma ser necessário exames complementares.

Se realizado exames laboratoriais, pode haver aumento de ácido úrico em casos ativos e aumento de velocidade de hemossedimentação (VHS), alfa 2-globulina e proteína C reativa em casos articulares.

TRATAMENTO:

O tratamento é amplo, abrange diversos fatores e visa seu controle clínico e melhora na qualidade de vida. O uso de medicamentos é determinado a partir do perfil da lesão, sua extensão, gravidade e o quanto afeta a vida do paciente.

A extensão da lesão classifica a gravidade da Psoríase, podendo ser feita através do PASI (Psoriasis Area Severity Index), avaliando grau do eritema, espessura e descamação. O escore de gravidade é avaliado de 0 a 4 sendo: 0 = ausente; 1 = discreto; 2 = moderado; 3 = intenso; 4 = muito intenso; e o escore de extensão de 0 a 6 sendo: 0 = ausência; 1 = até 10% do segmento; 2 = de 10 a 29% do segmento; 3 = de 30 a 49% do segmento; 4 = de 50 a 69% do segmento; 5 = de 70 a 89% do segmento; 6 = de 90 a 100% do segmento.

PASI (Psoriasis Area Severity Index). FONTE: Azulay

No PASI, considera-se Psoríase leve abaixo de 10% de acometimento da superfície corporal e moderada a grave acima de 10%.

Além disso há outros critérios que podem estar ligando a gravidade da doença como presença de: pústulas estéreis, acometimento ungueal, acometimento musculoesquelético, febre ou outras comorbidades associadas.

O tratamento medicamentoso é particular para cada quadro, dessa forma, deve-se atentar a quais são os medicamentos mais indicados em cada caso de Psoríase, seus possíveis efeitos adversos e a repercussão do seu uso na vida do paciente.

Os medicamentos preconizados pela Sociedade Brasileira de Dermatologia são:

  • Emolientes (óleos de amêndoas e minerais): recomendados a todos os pacientes. Agem fortalecendo a barreira cutânea, as fissuras e o prurido. O uso deve ser feito através de compressas úmidas.
  • Ceratolíticos: os mais usados são a ureia (evita a perda transepidérmica de água e ajuda na hidratação) e o ácido salicílico. A aplicação deve ser em áreas mais espessas como superfícies palmo-plantares e couro cabeludo, evitando áreas de mucosas.
  • Corticoides tópicos: têm ação antiproliferativa, imunossupressora, antipruriginosa, anti-inflamatória e vasoconstritora, sendo os medicamentos mais usados para a Psoríase. Usa-se o Propionato de Clobetasol a 0,05% e o Dipropionato de Betametasona, 0,05mg/g. Apresentam alguns efeitos adversos como atrofia da epiderme, dermatite de contato, surgimento de estrias, queimação e ardência no local de aplicação.
  • Análogos de vitamina D: representados pelo Calcitopriol, agem estimulando à diferenciação dos queratinócitos, na inibição da proliferação epidérmica e na modificação da resposta imune. O uso combinado com corticoide tópico promove uma melhora mais significativa em lesões psoriásicas em placa.
  • Imunomoduladores tópicos: de uso off label na Psoríase, ajudam a inibir a ação de calcineurina e bloqueiam a produções de substâncias inflamatórias. São representados pelo Tacrolimo e o Pimecrolimo.
  • Coaltar e Antralina: O Coaltar é um derivado do alcatrão que ajuda na diminuição da proliferação de queratinócitos, apresentando maior eficiência em associação com radiação ultravioleta B. A Antralina é uma derivada da crisarobina (extraída de uma árvore chamada Araroba), e usada na Psoríase de forma restrita em baixa ou alta concentração.
  • Fototerapia: é a terapia realizada através de radiações ultravioleta A e B (R-UVA e UVB) para controle de dermatoses. É realizada de forma criteriosa, considerando as particularidades de cada caso.
  • Medicamentos sistêmicos: mais usados em casos graves e na manutenção da doença. Temos a Acitretina, Ciclosporina, Metotrexato, Imunobiológicos, Etarnecepte, Adalimumabe e Ustequinumabe.

Aliado ao tratamento medicamentoso, a melhora do estilo de vida através do cuidado e tratamento das comorbidades prévias através de:

  • Nutrição adequada;
  • Prática de atividade física;
  • Abandono de hábitos como tabagismo;
  • Redução de consumo de álcool;
  • Uso de medicações para comorbidades prévias;

Além disso, a busca de apoio terapêutico para lidar com questões de cunho psicoemocional podem auxiliar no enfrentamento de questões que possam gerar manifestações psicossomáticas.

CONCLUSÃO:

A Psoríase é uma doença crônica que afeta diretamente a qualidade de vida do paciente seja por meio do amplo acometimento orgânico e/ou sua autoestima em relação a sua aparência. Assim, a realização de um bom acolhimento, avaliação clínica e diagnóstico preciso junto à um tratamento multifatorial e multiprofissional eficiente permitem ao paciente evoluir com melhora, tanto pelo controle da manifestação da doença e quanto de sua autoestima.

INSTAGRAM: @gabilorenzoni

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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REFERÊNCIAS:

AZULAY, Rubem David; AZULAY, David Rubem; AZULAY-ABULAFIA, Luna. Dermatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2020: algoritmo de tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia. 3. ed. – Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2020. Disponível em: https://www.biosanas.com.br/uploads/outros/artigos_cientificos/152/770a01deea02365ae98071043abd3f12.pdf

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