Cardiologia

Fibrilação atrial: implicações, conduta e tratamento | Colunistas

Fibrilação atrial: implicações, conduta e tratamento | Colunistas

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Verônica Kasper

9 minhá 28 dias

Você sabe o que é uma fibrilação atrial? Por que ela ocorre? Qual sua implicação em doenças prevalentes como o AVC?  Ao se deparar com uma FA qual a conduta e o tratamento?

A seguir vou elucidar estes e mais alguns pontos que lhe auxiliarão na prática clínica.

O que é fibrilação atrial

Antes de explicar o que é uma FA, é essencial lembrar alguns conceitos.

A fibrilação atrial (FA) é classificada como uma taquiarritmia supraventricular, isto é, o início dos impulsos elétricos ocorre acima do feixe de His, de maneira desordenada e com uma frequência cardíaca elevada. É a forma mais comum de arritmia atrial sustentada.

Em um coração sem FA, o impulso começa no nó sinoatrial (localizado no átrio direito) e se propaga de maneira organizada para que ocorram as sístoles e diástoles na frequência e tempo corretos. Durante uma fibrilação atrial, a atividade atrial é completamente desordenada, múltiplos circuitos reentrantes estão ocorrendo de forma totalmente imprevisível, resultando em um bombardeamento de impulsos em direção ao nó AV. Pode-se imaginar que os átrios não estão contraindo, e sim “vibrando”.

A FA pode ser classificada de acordo com o tempo e número de episódios: são considerados eventos agudos quando iniciaram há menos de 48 horas e crônicos quando iniciaram há mais de 48 horas. São considerados persistentes se o início foi a mais de sete dias. Também, pode ser classificada em:

  • FA episódio único: quando um único episódio é registrado – não configura necessariamente uma patologia;
  • FA paroxística: episódio de FA com término espontâneo em torno de 48 horas;
  • FA persistente: dura mais que sete dias e requer cardioversão elétrica (CVE) para sua reversão. Pode ser de curta (menos de um ano) ou de longa duração (mais de um ano);
  • FA permanente: quando não mais proposta reversão para ritmo sinusal.

Implicações da fibrilação atrial

A fibrilação atrial (FA) ocorre em 1% a 2% da população em geral. A prevalência de fibrilação atrial é progressivamente maior nas faixas etárias mais avançadas, superando 5 a 10% em indivíduos acima dos 70 anos – com o envelhecer da população, temos um aumento diretamente proporcional – chegando a 15% em indivíduos acima de 80 anos.

Cerca de um terço dos pacientes é assintomático. Nos outros dois terços, a presença de sintomas (palpitações, fadiga ou descompensação hemodinâmica) está associada à alta resposta ventricular ou presença de fibrilação atrial aguda. Muitas vezes, a única queixa do paciente será a fadiga, um sintoma inespecífico e de difícil associação a apenas uma comorbidade.

Pacientes assintomáticos tendem a não buscar atendimento médico e podem descobrir que são portadores somente após a ocorrência de algum evento tromboembólico. O maior risco dessa arritmia são os eventos isquêmicos cerebrovasculares – o coração, por não possuir um ritmo regular, aumenta a predisposição à formação de trombos e, consequentemente, a eventos como AVC – sendo esse risco 2 a 7 vezes maior que o de pacientes sem fibrilação atrial.

A mortalidade é duas vezes maior do que em indivíduos sem fibrilação, sendo determinada sobretudo pela cardiopatia adjacente. Entre as doenças cardíacas associadas à fibrilação atrial, destacam-se as doenças hipertensiva, reumática e aterosclerótica. Sua importância está relacionada, portanto, ao fato de que a FA aumenta a mortalidade, as hospitalizações e os eventos tromboembólicos e reduz a qualidade de vida, a capacidade de exercício, podendo diminuir, também, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).

Por que ocorre?

Uma série de condições cardíacas e extracardíacas podem estar envolvidas como causas de fibrilação atrial, normalmente são situações em que há lesão ou necessidade de aumento da atividade atrial. Há uma maior predisposição a desenvolver FA em pacientes portadores de doença cardíaca hipertensiva, doença de válvula mitral e doença arterial coronariana – IAM com lesão de tecido cardíaco.

Em casos de evento agudo precipitando FA, podemos citar embolia pulmonar, tireotoxicose, ingestão alcoólica aguda e pericardites. Uma causa importante de episódios noturnos de fibrilação atrial é a apneia obstrutiva do sono. Porém, cerca de 5% dos portadores de FA não possuem cardiopatia estrutural associada. O hipertireoidismo também deve ser lembrado, em especial nos pacientes idosos. Indivíduos jovens, com episódios isolados, devem ser questionados sobre ingesta abusiva de bebidas alcoólicas.

Diagnóstico

Antes de tudo, devemos nos atentar à história clínica do paciente: presença de sintomas, patologias conhecidas, histórico de eventos tromboembólicos, medicamentos em uso, se há abuso de susbtâncias.

Exame físico: a característica marcante da FA no exame físico é um pulso irregular (em decorrência do enchimento ventricular deficiente). Outras manifestações de FA no exame físico são pulsações venosas jugulares irregulares e intensidade variável do primeiro som cardíaco, além da ausculta de bulhas arrítmicas.


Eletrocardiograma: lembre-se que se na fibrilação atrial a atividade atrial é desorganizada, não é possível ver nenhuma onda P verdadeira. Em vez disso, a linha de base aparecerá achatada ou discretamente ondulada (chamadas de ondas F). O nó AV, que recebe ínumeros “bombardeamentos”, permite apenas que impulsos ocasionais passem através do nó em intervalos variáveis, gerando uma frequência ventricular irregularmente irregular, em geral entre 120 e 180 batimentos por minuto. Será esse aspecto irregular dos complexos QRS na ausência de ondas P discretas o marco de identificação da fibrilação atrial no ECG.

Fonte: Compilação do autor¹
¹ Imagem retirada do livro de Thaler, Malcolm S. ECG essencial, 2013.

Outros exames:

  • Exames laboratoriais: avaliar função tireoidiana, presença de anemia, presença de diabetes mellitus, função renal e eletrólitos;
  • Ecocardiograma: para a avaliação de tamanho do átrio esquerdo, doenças cardíacas estruturais e FEVE;
  • Holter de 24 horas: para avaliar controle de frequência cardíaca em casos de FA permanente. Também serve para avaliar resposta terapêutica.

Tratamento

O tratamento da FA objetiva o controle da resposta ventricular em portadores de FA crônica e cardioversão (química ou elétrica) para os portadores de FA aguda.

Tratamento emergencial

Ao se deparar com pacientes instáveis hemodinamicamente (rebaixamento do sensório, hipotensão, síncope, dispneia ou dor torácica) na emergência, é necessário realizar a cardioversão elétrica.

Em pacientes estáveis, que buscam atendimento por alguma descompensação (aumento dos sintomas da FA, sinais de insuficiência cardíaca, síncope), o tratamento pode ser a partir do controle da frequencia cardíaca ou por controle do ritmo (cardioversão associado a terapia antiarrítmica).  Uma boa estratégia inicial é o controle da FC até que se decida quias medidas serão adotadas.

Em 80% dos casos, há resolução da FA em até 48h com o uso de medicações para controle da frequencia cardíaca. Para o controle da FC, os medicamentos mais utilizados são: verapamil, diltiazem, metoprolol, cedilanide e amiodarona – lembrando que cada medicamento tem sua forma de apresentação, contraindicações e especificações diferentes, bem como sua disponibilidade ou não no serviço.

Caso o paciente permaneça com FA passadas 48 h, é indicada a realização de um ecocardiograma transesofágico para verificar se há presença de trombos ou iniciar anticoagulação por três semanas previamente à cardioversão, tendo o paciente três exames de INR na faixa terapêutica (entre 2,0 e 3,0). Sempre que o paciente apresentar FA por mais de 48 horas, a anticoagulação com varfarina deve ser mantida por mais quatro semanas ou para toda a vida em pacientes com fatores de risco para tromboembolismo (fazer escores CHA2DS2VASc e HASBLED). Para o controle de ritmo, pode-se utilizar a propafenona ou amiodarona.

Tratamento ambulatorial

O tratamento ambulatorial tem por objetivo reduzir sintomas e prevenir as complicações decorrentes de uma FA.

Conforme explicado anteriormente, a FA aumenta a chance de eventos tromboembólicos. Como forma de prevenir uma possível formação de trombos, a anticoagulação deve ser pensada para esses pacientes. Conforme as diretrizes, em todos os pacientes com FA, independentemente se paroxística, persistente ou permanente, devem ser avaliados riscos e benefícios da anticoagulação. Para a avaliação utilizaremos os escores de CHA2DS2VASc, para indicação de anticoagulação, e o HAS-BLED, para avaliar contraindicações à anticoagulação. A partir da pontuação dos escores, optamos ou não pela terpia.

Fonte: Compilação do autor²
² Imagem retirada do Manual de cardiologia Cardiopapers
  • Os anticoagulantes mais utilizados são: AAS, varfarina, dabigatran e rivaroxaban.
  • Na FA, os estudos não mostram benefício em termos de mortalidade entre controle de ritmo e controle da FC.

Conclusão

A fibrilação atrial é a a forma mais comum de arritmia atrial sustentada e sua prevalência vem aumentando com o envelhecimento da população. A FA aumenta de 2 a 7 vezes o risco de eventos tromboembólicos, como AVCi, sendo assim, seu reconhecimento e tratamento são extremamente necessários durante os atendimentos médicos, seja na emergência, seja ambulatorialmente. A base do tratamento de qualquer fibrilação atrial é a cardioversão (elétrica ou química), controle da FC e anticoagulação.

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Referências:

SANTOS, Eduardo Eduardo Cavalcanti Lapa et al, (ed.). Arritmia: Fibrilação Atrial e Flutter. In: MANUAL de cardiologia: Cardiopapers. São Paulo: Atheneu, 2013. cap. 1, p. 3-14.

TEMAS CLÍNICOS: Arritmias: Diagnóstico e Tratamento na Emergência. In: LAGE, Silvia G.; RAMIRES, Lage, Jose Antonio F. Cardiologia no Internato: Bases Teórico-Práticas. São Paulo: Atheneu, 2001. cap. 21, p. 309-330.

THALER, Malcom S. Arritmias: Arritmias supraventriculares. In: LAGE, Silvia G.; RAMIRES, Lage, Jose Antonio F. ECG essencial: eletrocardiograma na prática diária. Porto Alegre: Artmed, 2013. cap. 3, p. 120-135.

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