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Fibromialgia | Colunistas

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Imagem de perfil de Maria Gabryella Curi

Nomes antigos

  1. fibrosites = grupo de síndromes caracterizadas por dor localizada em uma determinada região muscular.
  2. histeria de conversão = reumatismo psicogênico 🡪 psicoterapia
  3. Fibromialgia – um distúrbio do processamento central dos estímulos álgicos

Epidemiologia

A doença é mais comum em mulheres (80%) com idade entre 35-55 anos

A etiologia e a patogênese da fibromialgia

Podem ser gatilhos:

  • fator precipitante, como infecção viral, trauma físico ou estresse emocional 🡪Mas muitos declaram não ocorrer nenhum evento desencadeante
  • Traços de personalidade (indivíduos perfeccionistas ou abnegados), indivíduos que catastrofizam e têm crenças negativas (a crença de que a dor não pode ser controlada), hipervigilantes, preocupação exagerada, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), depressão e ansiedade.
  • Alterações do padrão do sono e da resposta neuro-endócrina ao estresse
  • heranças genéticas – como polimorfismos na enzima catecol-O-metiltransferase, em transportadores e receptores de serotonina e de genes dos receptores D4 da dopamina, de receptores opioides μ, transportadores de sódio voltagem-dependentes, GTP ciclohidrolase e em vias gabaérgicas

Fisiopatologia 

são largamente desconhecidas

origem =multifatorial, com predisposição poligênica.

As fibras da dor (fibras C desmielinizadas) são estimuladas repetida, rápida e prolongadamente – em um somatório temporal dos impulsos neurais 🡪 Isso amplifica os potenciais de ação nos neurônios do corno posterior da medula. 

E essa hiperestimulação causa despolarização dos receptores N-metil-D-aspartado (NMDA) 🡪 gerando alterações da transcrição que afetam o processamento da dor.

Além disso, há uma inibição das vias descendentes inibitórias da dor. Essas vias modulam a resposta medular aos estímulos dolorosos e estão prejudicadas em portadores de fibromialgia, o que potencializa a sensibilização central.

Teorias

Discretas alterações histológicas podem ser encontradas na biópsia muscular dos portadores de fibromialgia 🡪 essas lesões justifiquem a típica mialgia esforço-induzida que os fibromiálgicos apresentam.

Contradição = as mesmas alterações também são observadas em indivíduos sedentários e assintomáticos. 

O sono de má qualidade influi negativamente na performance muscular e na disposição  física. 

Um estudo mostrou que submeter indivíduos hígidos a diversos ciclos sucessivos de sono não reparador desencadeia um quadro muito semelhante à fibromialgia.

alterações à redução da microcirculação local, causando hipóxia e reduzindo a energia disponível 🡪 Como, na contração, há maior necessidade de oxigênio, isso acaba causando hipóxias focais cronicamente 🡪 Esse processo ativa os receptores adenosina A2, sensibilizando fibras nervosas não-mielinizadas 🡪 atrofia muscular de fibras tipo II, bem com fibras reticulares, maior quantidade de lipídeos e de mitocôndrias.

alterações neuro-hormonais= A cronicidade da dor e alterações nos mecanismos nociceptivos no SNC 🡪 estresse 🡪 gera uma hipersecreção do hormônio ACTH (adrenocorticotropico) 🡪 Essa hipersecreção ocasiona uma resposta sustentada ao estresse pelo eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHS) – (níveis elevados de cortisol – particularmente no fim do dia – e de ciclo cicardiano interrompido)

Altos níveis de ACTH 🡪 aumentam os níveis do hormônio somatostatina 🡪 inibe o GH (também é produzido na fase IV do sono) 🡪 fase esta que é interrompida nos pacientes fibromiálgicos.

sono alfa-delta= O sono não-REM possui quatro fases= fase IV é constituído majoritariamente por ondas delta (<4Hz) 🡪 responsável pelo sono reparador e recuperador da energia física 🡪 na fibromialgia há redução da eficiência do sono, com pequenos despertares noturnos frequentes, diminuição da duração de sono de ondas lentas e intrusão de ondas alfa nas fases do sono profundo (fase 4) 🡪 chamado de padrão sono alfa-delta

alteração dos neurotransmissores= Nos distúrbios do sono, na depressão e na fibromialgia existe uma provável alteração de neurotransmissores no SNC 🡪 com redução dos níveis de serotonina + aumento da concentração de substância P 🡪 levando a um estado de hipersensibilidade à dor 

  • esses neurotransmissores também controlam o sono, humor, memória e atenção

Esse mecanismo fisiopatológico também explicaria a cefaleia tensional, bastante comum em pacientes com fibromialgia

antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, conseguem melhorar os sintomas da fibromialgia devido a sua ação sobre a dinâmica dos neurotransmissores do SNC.

Queixa de dor

Dor musculoesquelética crônica

Evolução= (superior a três meses)

Localização= generalizada

Sintomas associados= acompanha de alterações neuropsicológicas típicas como fadiga, distúrbios do sono, cefaleia, parestesias, síndrome do cólon irritável e alterações do humor (depressão e/ou ansiedade)

  • cefaleia= tensionar, enxaqueca ou mista
  • síndrome do colón irritável= ritmo intestinal alterado e dos abdominal em cólica
  • parestesias nas extremidades
  • Raynaud-símiles= vasoespasmo de partes da mão
  • distúrbio do sono = costumam ter alterações eletroencefalogramas durante o sono
  • disfunção cognitiva 
  • depressão (25-60%)

É importante reconhecer que a fibromialgia não é um diagnóstico de exclusão, ou seja, é comum que um paciente seja portador de determinada comorbidade (ex.: doenças reumatológicas crônicas) e também apresente fibromialgia!

Diagnóstico

+- 2 anos para ser feito

Os critérios antigos afirmavam diagnostico quando existissem de 11 a 18 tender points, porém…

Os tender points, quando presentes, não refletem a existência de inflamação tecidual – são apenas pontos de maior sensibilidade álgica🡪 atualmente, É POSSÍVEL DAR UM DIAGNÓSTICO DE FIBROMIALGIA SEM DEMONSTRAR A PRESENÇA DE TENDER POINTS.

O exame físico

Tem dois objetivos básicos: 

  • Afastar outras doenças reumáticas; 

Na fibromialgia não há sinais de sinovite (inflamação da membrana sinovial), tendinite (inflamação do tendão) ou tenossinovite   (tenossinovite é a tendinite acompanhada por uma inflamação da cobertura protetora sobre o tendão (bainha do tendão) 

força muscular= normal 

exame de sensibilidade = normal

reflexos tendinoso= normal

  • Revelar a presença de tender points.

pontos bastante sensíveis à digitopressão (palpação com polpa do polegar) 🡪 força suficiente para alterar a coloração da unha de rosa para branca 🡪 desencadeia uma dor intensa de origem muscular e/ou aponeurótica.

  • achado de nódulos musculares= trigger points

pontos de consistência aumentada nos músculos, geralmente coincidentes com os tender points, em razão de espasmo muscular

pode haver 🡪 hipersensibilidade cutânea, além de dermografismo e hiperemia reativa ao estímulo cutâneo.

Diagnósticos diferenciais

Síndrome da Fadiga Crônica (antiga “neurastenia”)

Sintoma Major: fadiga +6 meses, sem melhora com repouso, limitação das atvd diárias 

Sintomas Minor: dor de garganta + mialgias + adenopatia dolorosa cervical ou axilar + poliartralgia sem artrite + dor muscular + sono não reparador + perda de memória/concentração + fadiga pós-exercício por mais de 24 horas. 

diagnóstico= sintoma Major + 4 sintomas Minor

Dor Miofascial 

  • desencadeadas por digito pressão em um ponto especifico (trigger point
  • causando uma dor muscular LOCALIZADA + dor referida em áreas adjacentes principais trigger point= subescapular, trapézio inferior e trapézio superior.

corresponde a uma banda muscular que geralmente se encontra “tensa”🡪 nós musculares

ex= cefaleia tensional (dor em pressão), dor cervical ou lombar crônicas inexplicáveis, dor temporomandibular (articulação responsável pela abertura e fechamento da boca)

Fibromialgia X dor miofascial

A fibromialgia pode ser considerada uma forma generalizada da síndrome de dor miofascial e os tender points se comportam como trigger points em alguns casos

diferença TRIGGER X TENDER

trigger Points= musculo tenso e contraído com presença de nódulos dolorosos 🡪 se pressionar doi e pode ser local ou irradiada 🡪 pode ou não ser bilateral 🡪 dor miofascial

tender points = se pressionar a dor é local e não tem presença de nódulo (segue os dermatomos e miotomos 🡪 sempre bilaterais 🡪 fibromialgia 

Tratamento

  1. educativa e acolhedora + vínculo com paciente
  2. explicar que não é apenas psicológico + que são benignos
  3. recomendar terapia cognitivocomportamental= para evitar fatores agravantes de caráter emocional

Tratamento não terapêutico

  • Atividades físicas aeróbicas, de preferência diárias (SUS)
  • A terapia cognitivo-comportamental bem como outros tipos de suporte psicoterápicos (SUS)
  • Psicoterapia
  • Reabilitação
  • Fisioterapia (SUS)
  • terapia com calor local (SUS)

Tratamento farmacológico

  • Uso de moduladores centrais da dor

1ª escolha= 

  • amitriptina (baixas doses como 25-50mg VO/dia) antes de dormir 🡪 antidepressivo tricíclico (atua mais no sono e menos na dor e rigidez)
  • ciclobenzaprina (relaxante muscular) 🡪 melhora função global, sono e de forma modesta a dor
  • analgésicos simples= paracetamol e dipirona
  • evitar= uso prolongado de AINES e opioides (corticoterapia não gera efeitos)

Antidepressivos 

  • Duloxetina e milnacipram= eficazes na dor e qualidade de vida 🡪 inibidores da recaptação dupla de serotonina/noradrenalina
  • venlafaxina= mais eficaz em doses altas
  • fluoxetina= eficaz na dor, bem estar e depressão 🡪 inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS’s),
  • paroxetina= reduz impacto da doença na qualidade de vida – sem efeito na dor
  • citalopram é ineficaz
  • pirlindol (SORT B)= eficaz na dor e bem-estar
  • moclobemida, antidepressivo inibidor MAO- inibidor da monoamina oxidade, também é recomendada na melhora dos sintomas e da funcionalidade.

O mecanismo de ação 

principal é o bloqueio da recaptação de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica 🡪 bloqueando a recaptação de neurotransmissores 🡪 impede intensificação do número de sinapses 🡪 impede aumento da ativação dos neurônios secundários da via nociceptiva em direção ao talamo 🡪 limita hiperalgesia 🡪 diminui a dor

antagonismo de receptores N-metil-D-aspartato, canais de sódio e canais de cálcio voltagem-dependente 🡪 inibe canais 🡪 hiperpolarização dos neurônios envolvidos na dor 🡪 diminui a exocitose de substancias estimulatorias a dor neuropática (como glutamato e substancia p) 🡪 diminui condução de impulsos nervosos

efeitos adversos sedação, efeitos anticolinérgicos (retenção urinária, xerostomia, aumento da pressão intraocular, obstipação), hipotensão ortostática, alterações do ritmo cardíaco e agravamento da diabetes pré-existente

Anticonvulsivantes 

  • gabapentina e pregabalina= anticonvulsivantes

(1) dor + insônia = usar drogas com efeito analgésico e facilitador do sono, como amitriptilina ou gabapentina/pregabalina; 

(2) dor + depressão/ ansiedade = usar drogas com efeito analgésico e antidepressivo/ ansiolítico, como duloxetina ou milnacipram.

O tratamento da dor miofascial 

é basicamente local, principalmente com técnicas de alongamento ou aplicação tópica de frio ou calor. 

Anestesia local periódica com lidocaína

Entre os anestésicos locais, a lidocaína [2-(dietilamino)-N-(2,6 dimetilfenil) acetamida], uma base fraca com propriedades antiarrítmicas, tem sido empregada por diversas vias, inclusive a venosa. A lidocaína altera a condutância transmembrana de cátions, principalmente do sódio, do potássio e do cálcio, tanto nos neurônios como nos miócitos. Os canais de sódio voltagem- -dependentes constituem seus alvos clássicos e a afinidade do fármaco pelo canal é maior quando este se encontra aberto (ativado ou inativo). Assim, o grau de bloqueio varia conforme a frequência da estimulação neuronal. 

Outros meios para analgesia pela lidocaína 

interação, seja direta ou indireta, com diferentes receptores e vias de transmissão nociceptiva, a exemplo dos agonistas muscarínicos, inibidores de glicina, liberação de opioides endógenos e de adenosina trifosfato, redução da produção de aminoácidos excitatórios, de neurocininas e de tromboxano A2

O tratamento da síndrome da fadiga crônica 

Mais focado em hábitos de vida, com programas de exercícios graduais e estímulo cognitivo

Referências

Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia. Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66 

Clínica Médica – USP, volume 5: doenças endócrinas e metabólicas, doenças ósseas e doenças reumatológicas. – 2ed. – Barueri, SP: Manole, 2016. 

Sanarflix, super material de fibromialgia.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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