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Resumo Hemorragia Digestiva Alta: definição, etiologia, sintomas, tratamento e mais!

Resumo Hemorragia Digestiva Alta: definição, etiologia, sintomas, tratamento e mais!

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SanarFlix

9 min há 1.052 dias

Neste artigo, confira um resumo completo sobre a Hemorragia Digestiva Alta (HDA) – da definição à tratamento. Bons estudos!

O que é Hemorragia Digestiva?

Sangramento intraluminal originário do trato gastrointestinal (TGI). A hemorragia digestiva (HD) pode ser dividida em alta ou baixa dependendo da região em que ocorre o sangramento.

O marco anatômico para definir se é alta ou baixa é o ligamento de Treitz (região anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno). A HDA corresponde aos sangramentos que ocorrem antes desse ligamento.

E o que é a Hemorragia Digestiva Alta (HDA)?

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição comum com incidência de 48-160 casos por 100 mil habitantes, que ocorre 2x mais em homens, aumenta com a idade e em locais com baixa condição socioeconômica. A HDA é responsável por 1 internação a cada 10.000 adultos por ano e a sua mortalidade varia de 10-14%.

Etiologia da Hemorragia Digestiva Alta HDA

Aproximadamente 80% dos casos não estão associados à hipertensão portal, e estão descritas abaixo as mais prevalentes:

Doença Ulcerosa Péptica

São lesões que ultrapassam a muscular da mucosa e tem diâmetro ≥ 0,5 cm.

A hipercloridia sem o devido tratamento e com a exposição continuada a AINES, estresse e infecção por pylori, são os principais fatores associados a HDA nesses pacientes.

A úlcera pode ser gástrica ou duodenal, sendo que o surgimento da gástrica está mais associado com o uso abusivo de AINES, ao passo que, a duodenal, com a infecção por H. pylori.

Síndrome de Mallory-Weiss

É a laceração da mucosa na junção gastroesofágica associada ao grande esforço para vomitar e por repetidas vezes, ocorrendo sangramento quando envolve o plexo venoso ou arterial esofágico. Ocorre mais em etilista e grávidas.

Outras causas

Outros causas menos frequentes são:

  • gastrite;
  • esofagite (relacionada a DRGE que leva a lesão da mucosa esofágica pelo suco gástrico ácido);
  • Lesão de Dieulafoy (erosão de vaso submucoso aberante gástrico que está relacionado com várias EDAs normais);
  • neoplasias;
  • angiodisplasias;
  • fístula aortoentérica (mais comum após cirurgias de correção de aneurisma abdominal);
  • hemobilia (sangramento da via biliar que geralmente ocorre após manipulação da via biliar);
  • e hemosuccus pancreaticus (sangramento pelo ducto pancreático principal).

Cerca de 20% dos casos estão associadas a hipertensão portal e > 90% são por ruptura das varizes esofagogástricas. Em < 5%, a gastropatia hipertensiva portal é a causa.

Sinais e sintomas da Hemorragia Digestiva Alta

  • História de hematêmese ou melena atuais ou prévias é o principal indício, porém 10% dos casos se manifestam com enterorragia.
  • Investigar fatores de risco:
    • Uso de medicamentos, especialmente AINES e anticoagulantes
    • Etilismo
    • Dispepsia ou doença ulcerosa péptica
    • Doença renal e hepática
    • Diagnóstico ou suspeita de neoplasia no trato gastrointestinal alto.
  • No exame físico, é importante realizar o toque retal, para pesquisar a presença de melena ou enterorragia, e aspiração com sonda nasogástrica.
    • Aspirado que apresente sangue ou material em “borra de café” confirma a HDA.
    • Aspirado limpo não exclui, porque o sangramento pode ter cessado espontaneamente ou pode ser duodenal com o piloro pode estar fechado no momento do procedimento.
    • Pesquisar a presença de massas intra-abdominais e linfonodo supraclavicular, que sugerem neoplasia, e sinais de hepatopatia, como ascite, icterícia, telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia e circulação colateral na parede abdominal.

Como diagnosticar a Hemorragia Digestiva Alta?

A endoscopia digestiva alta (EDA) possui alta sensibilidade, especificidade e baixa morbidade associada. O ideal é que seja realizada dentro das primeiras 24h quando o paciente estiver estável.

Nos paciente com sangramento com melhora espontânea ou ativo que dificultem a visualização a EDA, é recomendado repetir 24h após o sangramento.

A ausência de sangramento não elimina HDA, mas a presença de conteúdo biliar sem sangramento, diz mais a favor de HDB.

A colonoscopia é o método diagnóstico para a HDB, porém sempre devemos descartar uma HDA.

Caso a EDA e a colonoscopia não consigam diagnosticar, dois métodos podem ser utilizados a depender do volume do sangramento:

  • Hemorragias leves (até 0,1 mL/min): estudo radioisotópico (cintilografia) que mapeia hemácias marcadas com tecnécio.
  • Hemorragias volumosas (> 0,5 mL/min): arteriografia permite identificar a localização, delinear a lesão e indicar a possível etiologia, principalmente divertículo e angiodisplasias, com possibilidade de tratamento.

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O tratamento da Hemorragia Digestiva Alta

A prioridade é a estabilização hemodinâmica do paciente nos pacientes com sangramento agudo:

  • Perda de volume < 15% não apresenta hipotensão ou taquicardia. Obs.: pacientes em uso de betabloqueador e idosos podem não apresentar taquicardia, enquanto grávidas e crianças podem apresentar sintomas.
  • Taquicardia em repouso (> 100 bpm) e hipotensão postural, indicam uma perda de 15-30% do volume sanguíneo.
    • Ressuscitação volêmica com cristaloides até 2L, mais do que isso pode aumentar o sangramento ativo ou voltar a sangrar.
    • Pacientes que não melhoram, idosos e com sinais de falência orgânica, necessitam de concentrado de hemácias.
  • PAS < 90 mmHg, agitação, confusão ou letargia, com extremidades frias, indica choque hipovolêmico com > 40% de perda do volume sanguíneo.
    • Transfusão sanguínea com concentrado de hemácias.
    • Intubação orotraqueal eletiva é recomendada antes da endoscopia, em pacientes com choque hipovolêmico, hematêmese em curso, alteração do estado mental, comprometimento respiratório e para minimizar o risco de aspiração.

Realizar EDA precocemente (12h a 24h após admissão) após estabilização hemodinâmica e medidas iniciais.

É preciso monitorizar o paciente, solicitar exames laboratoriais, como tipagem sanguínea, prova cruzada, hemograma, coagulograma e função hepática. Aqueles com sangramento ativo e coagulopatia (RNI > 1,5) e/ou plaquetas < 50.000/mm3, devem receber plasma fresco congelado e/ou plaquetas. De modo geral, objetiva-se manter Hb > 7 mg/dL.

Hemotransfusões acima de > 10 U de concentrados de hemácia, devem ser repostos também plasma fresco, plaquetas e cálcio.

Estabilização hemodinâmica deve ser feita para todo paciente que chega com sangramento, porém temos o tratamento específico para a HDA:

Úlcera péptica – Tratamento clínico-endoscópico

  • Medicamentos que diminuam a acidez gástrica para aumentar a estabilidade do coágulo.
    • IBPs endovenoso: Omeprazol ou pantoprazol, 80 mg em bolus, manutenção com 8 mg/h durante 72 horas.
  • Análogos da somatostatina reduzem do fluxo sanguíneo esplâncnico e diminuem a secreção ácida, sendo útil para sangramentos ativos e estão aguardando a endoscopia ou cirurgia e aqueles em que a cirurgia está contraindicada.
  • A terapia endoscópica depende do classificação de Forrest:
    • Sangramento ativo:
      • Ia – Importante em jato
      • Ib – Menor
    • Sem sangramento ativo:
      • IIa – Vaso visível
      • IIb – Úlcera com coagulo aderido
      • IIc – Úlcera com manchas de hematina
    • Úlcera com base limpa

O tratamento endoscópico está recomendado em caso de sangramento ativo ou vaso visível com terapia combinada de epinefrina e termocoagulação. O uso de clipe hemostático é efetivo e pode ser utilizado combinado com os injetáveis e térmicos.

Úlcera péptica – Tratamento cirúrgico

Está indicado para pacientes que não respondem aos outros métodos, choque hipovolêmico e aqueles que necessitam de > 6 U de concentrado de hemácias.

Varicosa – Tratamento clínico-endoscópico

  • Profilaxia de peritonite bacteriana espontânea, complicação comum da HDA varicosa em pacientes cirróticos.
    • Norfloxacina 400mg, VO, 2x ao dia, 7 dias
    • Ciprofloxacina ou cefalosporina de 3a geração (Ceftriaxone 1g, IV, 1x ao dia)
  • Análogos da somatostatina e vasopressina:
    • Terlipressina – está associada a redução da mortalidade – 2-4 mg IV, em bolus, com manutenção de 1-2 mg de 4/4h, até hemostasia ou até 5 dias.
    • Somatostatina 250 μg, IV, seguida de infusão contínua de 250 a 500 μg
  • Escleroterapia endoscópica ou ligadura elástica (preferência): interromper o fluxo sanguíneo local.

Varicosa – Tamponamento com balão esofágico:

Aplica pressão direta sobre a variz sangrante e pode salvar vidas na impossibilidade de terapia endoscópica em pacientes instáveis e com sangramento volumoso.

Varicosa – TIPS:

Procedimento radiológico que cria um shunt entre a veia hepática e a veia porta intra-hepática, desviando o fluxo sanguíneo hepático e há rápido controle do sangramento.

Possui alta mortalidade entre os pacientes com doença hepática avançada e cardiopulmonar grave, sendo o shunt cirúrgico esplenorrenal é uma opção mais segura.

Varicosa – Profilaxia

  • Primária: Betabloqueadores e ligadura endoscópica nos vasos de médio a grosso calibre.
    • Propranolol 320 mg/d ou nadolol 80 mg/d no máximo.
  • Secundária: A associação de betabloqueador e ligadura é considerada mais efetiva, sendo preciso considerar shunt cirúrgico e TIPs nos casos de sangramento vigente.

Videoaula sobre Hemorragia Digestiva Alta

Mapa Mental

Mapa mental de HDA - Hemorragia Digestiva Alta - Sanar Med

Referências bibliográficas

  1. Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12a edição. São Paulo: Manole, 2017.
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  4. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. –11. ed. rev. e atual. — Barueri, SP: Manole, 2017.
  5. TOWNSEND JUNIOR, Courtney et al. Sabiston Tratado de Cirurgia. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010
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