Resumo hemorragia digestiva alta: definição, etiologia, sintomas, tratamento e mais

Hemorragia digestiva alta: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

A hemorragia digestiva (HD) pode ser dividida em alta ou baixa dependendo da região em que ocorre o sangramento.

O marco anatômico para definir se é alta ou baixa é o ligamento de Treitz (região anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno). A HDA corresponde aos sangramentos que ocorrem antes desse ligamento.

Epidemiologia da hemorragia digestiva alta

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição comum com incidência de 48-160 casos por 100 mil habitantes, que ocorre 2x mais em homens, aumenta com a idade e em locais com baixa condição socioeconômica.

A HDA é responsável por 1 internação a cada 10.000 adultos por ano e a sua mortalidade varia de 10-14%.

Etiologia da hemorragia digestiva alta HDA

Aproximadamente 80% dos casos não estão associados à hipertensão portal, e estão descritas abaixo as mais prevalentes:

Doença Ulcerosa Péptica

São lesões que ultrapassam a muscular da mucosa e tem diâmetro ≥ 0,5 cm.

A hipercloridia sem o devido tratamento e com a exposição continuada a AINES, estresse e infecção por pylori, são os principais fatores associados a HDA nesses pacientes.

A úlcera pode ser gástrica ou duodenal, sendo que o surgimento da gástrica está mais associado com o uso abusivo de AINES, ao passo que, a duodenal, com a infecção por H. pylori.

Síndrome de Mallory-Weiss

É a laceração da mucosa na junção gastroesofágica associada ao grande esforço para vomitar e por repetidas vezes, ocorrendo sangramento quando envolve o plexo venoso ou arterial esofágico. Ocorre mais em etilista e grávidas.

Outras causas

Outros causas menos frequentes são:

• Gastrite
• Esofagite (relacionada a DRGE que leva a lesão da mucosa esofágica pelo suco gástrico ácido)
• Lesão de Dieulafoy (erosão de vaso submucoso aberante gástrico que está relacionado com várias EDAs normais)
• Neoplasias
• Angiodisplasias
• Fístula aortoentérica (mais comum após cirurgias de correção de aneurisma abdominal)
• Hemobilia (sangramento da via biliar que geralmente ocorre após manipulação da via biliar)
• E hemosuccus pancreaticus (sangramento pelo ducto pancreático principal).

Cerca de 20% dos casos estão associadas a hipertensão portal e > 90% são por ruptura das varizes esofagogástricas. Em < 5%, a gastropatia hipertensiva portal é a causa.

Sinais e sintomas da hemorragia digestiva alta

Na anamnese é possível encontrar alguns sinais e sintomas como história de hematêmese ou melena atuais ou prévias é o principal indício, porém 10% dos casos se manifestam com enterorragia.

Dessa forma, é necessário investigar alguns fatores de risco:

• Uso de medicamentos, especialmente AINES e anticoagulantes
• Etilismo
• Dispepsia ou doença ulcerosa péptica
• Doença renal e hepática
• Diagnóstico ou suspeita de neoplasia no trato gastrointestinal alto.

Exame físico

No exame físico, é importante realizar o toque retal, para pesquisar a presença de melena ou enterorragia, e aspiração com sonda nasogástrica.

• Aspirado que apresente sangue ou material em “borra de café” confirma a HDA.
• Aspirado limpo não exclui, porque o sangramento pode ter cessado espontaneamente ou pode ser duodenal com o piloro pode estar fechado no momento do procedimento.
• Pesquisar a presença de massas intra-abdominais e linfonodo supraclavicular, que sugerem neoplasia, e sinais de hepatopatia, como ascite, icterícia, telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia e circulação colateral na parede abdominal.

Como diagnosticar a hemorragia digestiva alta?

A endoscopia digestiva alta (EDA) possui alta sensibilidade, especificidade e baixa morbidade associada. O ideal é que seja realizada dentro das primeiras 24h quando o paciente estiver estável. Nos paciente com sangramento com melhora espontânea ou ativo que dificultem a visualização a EDA, é recomendado repetir 24h após o sangramento.

A ausência de sangramento não elimina HDA, mas a presença de conteúdo biliar sem sangramento, diz mais a favor de HDB. A colonoscopia é o método diagnóstico para a HDB, porém sempre devemos descartar uma HDA.

Caso a EDA e a colonoscopia não consigam diagnosticar, dois métodos podem ser utilizados a depender do volume do sangramento:

• Hemorragias leves (até 0,1 mL/min): estudo radioisotópico (cintilografia) que mapeia hemácias marcadas com tecnécio.
• Hemorragias volumosas (> 0,5 mL/min): arteriografia permite identificar a localização, delinear a lesão e indicar a possível etiologia, principalmente divertículo e angiodisplasias, com possibilidade de tratamento.

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Tratamento da hemorragia digestiva alta

A estabilização hemodinâmica do paciente é a prioridade em casos de sangramento agudo. Inicialmente, a perda de volume sanguíneo inferior a 15% não provoca hipotensão ou taquicardia; no entanto, é importante observar que pacientes em uso de betabloqueadores e idosos podem não apresentar taquicardia, enquanto grávidas e crianças podem manifestar sintomas.

Quando a taquicardia em repouso ultrapassa 100 bpm e há hipotensão postural, isso indica uma perda de 15% a 30% do volume sanguíneo. Nesses casos, a ressuscitação volêmica com cristaloides deve ser iniciada, com volumes de até 2 litros, pois quantidades maiores podem aumentar o sangramento ativo. Pacientes que não apresentam melhora, especialmente idosos ou aqueles com sinais de falência orgânica, necessitarão de concentrado de hemácias.

Situações críticas, como pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg, agitação, confusão ou letargia, e extremidades frias, sinalizam choque hipovolêmico com perda superior a 40% do volume sanguíneo, exigindo transfusão sanguínea. Além disso, a intubação orotraqueal eletiva é recomendada antes da endoscopia em pacientes com choque hipovolêmico, hematêmese em curso ou alteração do estado mental, minimizando o risco de aspiração. A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada precocemente, entre 12 e 24 horas após a admissão, contanto que a estabilização hemodinâmica e as medidas iniciais tenham sido efetivadas.

Monitorização do paciente

É importante monitorar o paciente e solicitar exames laboratoriais, como tipagem sanguínea, prova cruzada, hemograma, coagulograma e avaliação da função hepática. Aqueles com sangramento ativo e coagulopatia (RNI > 1,5) e/ou plaquetas < 50.000/mm³ devem receber plasma fresco congelado e/ou plaquetas, buscando manter a hemoglobina acima de 7 mg/dL.

Por fim, hemotransfusões que ultrapassem 10 unidades de concentrados de hemácias necessitam da reposição de plasma fresco, plaquetas e cálcio. Deve-se realizar a estabilização hemodinâmica para todo paciente que chega com sangramento, porém tem-se o tratamento específico para a HDA.

Tratamento clínico-endoscópico da úlcera gástrica

Para aumentar a estabilidade do coágulo em pacientes com sangramento gastrointestinal, é fundamental o uso de medicamentos que diminuam a acidez gástrica. Recomenda-se o uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs), como omeprazol ou pantoprazol, na forma endovenosa, com uma dose inicial de 80 mg em bolus, seguida de uma manutenção de 8 mg/h durante 72 horas. Além disso, os análogos da somatostatina são eficazes, pois reduzem o fluxo sanguíneo esplâncnico e a secreção ácida, sendo especialmente úteis em casos de sangramentos ativos que aguardam endoscopia ou cirurgia, ou em pacientes nos quais a cirurgia é contraindicada.

A terapia endoscópica, por sua vez, é baseada na classificação de Forrest, que distingue diferentes cenários de sangramento. Assim, no caso de sangramento ativo, classifica-se em Ia, quando há sangramento importante em jato, e Ib, quando o sangramento é menor. Além disso, na ausência de sangramento ativo, as classificações incluem IIa, onde há um vaso visível; IIb, que indica uma úlcera com coágulo aderido; IIc, que mostra úlcera com manchas de hematina; e a úlcera com base limpa.

Assim, recomenda-se o tratamento endoscópico especialmente para sangramentos ativos ou quando há um vaso visível, sendo indicada a terapia combinada de epinefrina e termocoagulação. O uso de clipes hemostáticos também é efetivo e pode ser aplicado em conjunto com os métodos injetáveis e térmicos, aumentando as chances de sucesso na hemostasia.

Tratamento cirúrgico da úlcera péptica

Está indicado para pacientes que não respondem aos outros métodos, choque hipovolêmico e aqueles que necessitam de > 6 U de concentrado de hemácias.

Tratamento clínico-endoscópico da varicosa

O tratamento da hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa em pacientes cirróticos envolve uma abordagem clínica e endoscópica cuidadosa. Primeiramente, é essencial realizar a profilaxia da peritonite bacteriana espontânea, uma complicação comum nesse contexto. Dessa forma, recomenda-se o uso de norfloxacina 400 mg, via oral, duas vezes ao dia, por um período de sete dias. Alternativamente, a ciprofloxacina ou cefalosporinas de terceira geração, como ceftriaxona 1 g, via intravenosa, uma vez ao dia, também são opções viáveis.

Além disso, os análogos da somatostatina e a vasopressina desempenham um papel crucial na redução da mortalidade associada à HDA varicosa. Deve-se administrar a terlipressina, por exemplo, em bolus de 2 a 4 mg via intravenosa, com manutenção de 1 a 2 mg a cada 4 horas, até a hemostasia ou por um máximo de cinco dias. Já a somatostatina é administrada inicialmente com 250 μg intravenosos, seguida de infusão contínua de 250 a 500 μg.

A escleroterapia endoscópica ou a ligadura elástica, sendo esta última a preferida, são intervenções importantes para interromper o fluxo sanguíneo local e controlar o sangramento. Essas estratégias combinadas visam não apenas tratar a hemorragia, mas também prevenir complicações graves nos pacientes.

Tamponamento com balão esofágico:

Aplica pressão direta sobre a variz sangrante e pode salvar vidas na impossibilidade de terapia endoscópica em pacientes instáveis e com sangramento volumoso.

TIPS da varicosa

Procedimento radiológico que cria um shunt entre a veia hepática e a veia porta intra-hepática, desviando o fluxo sanguíneo hepático e há rápido controle do sangramento.

Possui alta mortalidade entre os pacientes com doença hepática avançada e cardiopulmonar grave, sendo o shunt cirúrgico esplenorrenal é uma opção mais segura.

Profilaxia da varicosa

A profilaxia da hemorragia varicosa divide-se em primária e secundária, sendo essencial para a prevenção de complicações em pacientes cirróticos. Assim, a profilaxia primária envolve o uso de betabloqueadores, como propranolol, com uma dose máxima de 320 mg por dia, ou nadolol, até 80 mg por dia, associados à ligadura endoscópica dos vasos de médio a grosso calibre. Essa abordagem visa reduzir a pressão portal e prevenir o surgimento de varizes.

Já a profilaxia secundária, indicada após um episódio de sangramento, considera a combinação de betabloqueadores com ligadura endoscópica, pois considera-se essa associação mais efetiva. Em casos de sangramento ativo, deve-se avaliar também a necessidade de intervenções mais invasivas, como shunts cirúrgicos ou a colocação de um TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), fundamentais para o manejo adequado do paciente. Essas estratégias visam não apenas controlar o sangramento, mas também melhorar a qualidade de vida e o prognóstico a longo prazo.

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Referências bibliográficas

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