Hemorragia intraparenquimatosa: caso clínico

Índice

1 Relato de caso:
2 Laudo tomográfico:
3 Hemorragia intraparenquimatosa não-traumática
4 Hemorragia hipertensiva
5 Angiopatia amiloide
6 Mapa mental hemorragia intraparenquimatosa
7 Referências

Confira neste artigo um caso clínico de hemorragia intraparenquimatose e a discussão dele!

Relato de caso:

Paciente masculino, 64 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus, chega ao pronto socorro com quadro de hemiparesia à esquerda associado a cefaleia, de início há 40 minutos.

Foi realizado monitorização multiparamétrica com evidência de PA 250x140mmhg, FC 115bpm, tempo de enchimento capilar normal. Respiração espontânea sem uso de oxigênio, saturação 96%.

Paciente confuso, Glasgow 14, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Encaminhado ao serviço de tomografia com a seguinte evidência tomográfica:

Laudo tomográfico:

Análise: Hematoma intraparenquimatoso na região núcleocapsular à direita, determinando halo de edema e apagamento de sulcos e giros corticais adjacentes.

Observando-se ainda colabamento parcial do ventrículo lateral do mesmo lado, o mesmo mede 4,7 x 3,4 x 2,5 cm e vol. estimado de 18 ml. Linha média centrada. Restante do parênquima encefálico com atenuação normal. Ausência de coleções extra-axiais.

Opinião: Sinais de AVCh núcleocapsular à direita, conforme descrito acima.

Caso clínico extraído do Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.3, p. 11900-11910 may./jun. 2021.

Hemorragia intraparenquimatosa não-traumática

A hemorragia intraparenquimatosa é uma coleção de sangue dentro do parênquima encefálico. É responsável por 10% das enfermidades vasculares cerebrais. Seu principal sintoma é o déficit neurológico focal.

Para facilitar o entendimento, as hemorragias intracerebrais (HIC) supratentoriais podem ser classificadas em profundas e lobares.

Na HIC profunda, a hemorragia é na porção central do encéfalo, especialmente no putâmen, cabeça do núcleo caudado ou tálamo. Em idosos, a etiologia mais comum é a vasculopatia hipertensiva;

Já na HIC lobar, a hemorragia é na porção superficial do encéfalo, na fronteira entre o córtex e a substância branca. Em idosos, a causa mais comum é angiopatia amiloide.

Em pacientes jovens, é necessário investigar causas secundárias, pois vasculopatia hipertensiva e angiopatia amiloide são raras.

Classificação topográfica dos hematomas intraparenquimatosos. Imagens axiais de tomografia computadorizada sem contraste evidenciam hematomas intraparenquimatosos de localização profunda (A) e lobar (B). **Tratado de Radiologia**: InRad HCFMUSP.

Hemorragia hipertensiva

A hemorragia hipertensiva é a principal causa de HIC espontânea em adultos. Como fisiopatologia, a HAS causa microangiopatia degenerativa cerebral, caracterizada por hialinização das paredes de pequenas artérias e arteríolas, seguida de necrose fibrinoide, o que pode levar a formação de microaneurismas (Aneurismas de Charcot-Bouchard).

Assim, há a ruptura das artérias lenticuloestriadas derivadas da artéria cerebral média, levando a hemorragias putaminais ou no núcleo caudado. Outra forma é a ruptura de pequenos ramos perfurantes da artéria basilar, gerando hemorragias pontinas ou talâmicas.

Angiotomografia tem papel importante na fase aguda da hemorragia hipertensiva ao demonstrar eventual extravasamento ativo de contraste, o que é capaz de predizer maior chance de crescimento de hematoma e pior prognóstico.

Hemorragia hipertensiva. Imagens axiais de tomografia computadorizada sem contraste evidenciam hematomas intraparenquimatosos de localização profunda em pacientes distintos, centrados no núcleo caudado (A) e no tálamo (B), com sinais de inundação ventricular. Imagens axiais de ressonância magnética, sequências de suscetibilidade magnética, evidenciam micro-hemorragias de localização profunda, nos núcleos da base e tálamos (A), bem como na ponte (B). **Tratado de Radiologia**: InRad HCFMUSP.

Angiopatia amiloide

A angiopatia amiloide é a deposição de placas β -amiloide nas camadas adventícia/média de pequenas artérias e arteríolas que estão localizadas nas meninges, córtex e cerebelo.

Os vasos afetados apresentam paredes eosinofílicas que se coram de forma homogênea pelo vermelho do Congo,e após essa coloração, brilham com cor verde esmeralda quando examinadas em luz polarizada.

A angiopatia amiloide é rara em pessoas menores de 55 anos.

Idoso e sem nenhuma outra etiologia para hemorragia intracerebral lobar, como malformações vasculares, tumores, traumas ou infartos isquêmicos. as microhemorragias, detectadas pelas seqûencias de suscetibiidade magnética da RM (SWI), apresenta alta especificidade para o diagnóstico.

Alta frequência de microhemorragias está relacionada à evolução da doença, aumento da recorrência de hemorragia parenquimatosa com perda funcional e/ou cognitiva.

Hemorragia secundária à angiopatia amiloide. Imagem axial de tomografia computadorizada sem contraste evidencia hematoma intraparenquimatoso de localização lobar, parietal à direita (A). Realizada posteriormente ressonância magnética para investigação causal, que evidenciou múltiplos focos de hipossinal na sequência de suscetibilidade magnética (B, C e D), compatíveis com micro-hemorragias, estas também assumindo distribuição lobar. Destaca-se ainda hipossinal margeando a superfície cortical de alguns giros na alta convexidade bilateral, compatível com focos de hemorragia subaracnóidea em fase crônica de evolução (siderose superficial). **Tratado de Radiologia**: InRad HCFMUSP.

Mapa mental hemorragia intraparenquimatosa

Referências

CERRI, Giovanni Guido; LEITE, Cláudia da Costa; ROCHA, Manoel de Souza (ed.). Tratado de Radiologia: InRad HCFMUSP. Barueri: Manole, 2017. 1064 p. v. 1. ISBN 978-85-204-5144-1.

Gaillard, F. Hemorragia ganglionar basal hipertensiva. Estudo de caso, Radiopaedia.org. (acessado em 21 de abril de 2022) https://doi.org/10.53347/rID-10598

STECKELBERG, José Bertholdo Marciano et al. Relato de caso: emergência hipertensiva com evolução para acidente vascular encefálico intraparenquimatoso. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v. 4, n. 3, p. 11900-11910, 1 jun. 2021

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.