A hemorragia pós-parto (HPP) ou hemorragia puerperal é uma patologia que se caracteriza como uma emergência obstétrica e é hoje uma das principais causas de mortalidade no mundo e a segunda maior causa no Brasil.
As principais formas de definição da HPP são:
- Perda sanguínea acumulativa ≥ 500mL nos partos por via vaginal ou ≥ 1000mL por via cesárea; ou
- Qualquer perda sanguínea acumulativa ≥ 1000mL nas 24 horas após o parto; ou
- Qualquer perda sanguínea capaz de causar instabilidade hemodinâmica.
Ela pode ser classificada como hemorragia pós-parto primária (precoce), quando ocorre nas 24 horas após o parto, ou secundária (tardia), quando ocorre entre 24 horas e 6 a 12 semanas pós parto.
VOCÊ SABIA? Durante a gestação são observadas alterações fisiológicas no organismo das mulheres, entre elas o aumento de 40% no volume plasmático e de 25% no número de glóbulos vermelhos, em antecipação à perda sanguínea, que varia, em níveis fisiológicos, entre 400mL a 600mL nos partos vaginais e 1.000 mL nos partos cesáreos.
Em casos mais graves, o sangramento vaginal pode provocar o que classificamos de hemorragia pós-parto maciça, que ocorre quando há perda sanguínea acumulativa que:
- Seja ≥ 2000mL nas primeiras 24 horas pós parto; ou
- Necessite de transfusão ≥ 1200mL (4U) de concentrado de hemácias; ou
- Resulte uma queda ≥ 4mg/dL nos níveis da hemoglobina; ou
- Provoque algum distúrbio da coagulação.
Epidemiologia da Hemorragia pós-parto
A hemorragia pós parto constitui como uma das principais causas de morte materna no mundo atualmente, sendo responsável por cerca de 25% dos óbitos.
Apesar da redução importante de tal prevalência nas últimas décadas, observa-se que a ocorrência de mortes em países subdesenvolvidos possui números mais significativos, pois a mortalidade materna nestes casos está diretamente relacionada a dificuldade de acesso aos serviços de saúde e baixa qualidade de tais serviços.
Além disso, o risco de óbito materno depende não somente da quantidade de sangue perdida, mas também do estado prévio de saúde da mulher.
Apesar de redução da incidência e prevalência nas últimas décadas, a HPP ainda é a segunda causa de mortes maternas no Brasil, ficando atrás apenas das mortes causadas por doenças hipertensivas.
A incidência de tal doença varia mundialmente e está diretamente relacionada ao método de diagnóstico utilizado, já que estudos retrospectivos realizados em lugares que utilizam do método quantitativo de perda sanguínea parecem demonstrar maiores índices de incidência (cerca de 10 %) do que aqueles que utilizam os métodos qualitativos (de 1 a 5%), pois este último método utiliza parâmetros subjetivos.
Etiologia da Hemorragia pós-parto
As principais causas de HPP são a atonia uterina, lacerações do canal de parto e retenção de fragmentos placentários em cavidade uterina. Estas causas estão presente em um grupo maior de etiologias que podem ser lembradas pelo mnemônico dos 4T’s: tônus, tecido, trauma e trombina.
Tônus
A atonia uterina é a principal causa da hemorragia pós-parto, que resulta da impossibilidade de o útero contrair de forma eficaz a fim de impedir sangramentos originados dos vasos localizados no sítio de implantação da placenta. É o responsável por cerca de 70 a 80% de todos os casos.
Os principais fatores de risco para a atonia uterina são:
- Hiperdistensão uterina (macrossomia fetal, gestação múltipla, poliadramnia);
- Indução do trabalho de parto (uso de tocolíticos);
- Anestesia ou analgesia (uso de halogenados);
- Trabalho de parto rápido ou prolongado;
- Corioamnionite;
- Atonia uterina pregressa
Trauma
O nascimento do bebê pode estar associado a algum traumatismo do canal de parto, inclusive útero, colo, vagina e períneo, que esta relacionado com cerca de 15 a 20% dos casos de HPP. As lacerações e hematomas decorrentes de tal processo se configuram como potenciais causadores de importante perda sanguínea.
A episiotomia também pode aumentar o sangramento e deve ser evitada de rotina. Além disso, eventos menos comuns como a ruptura uterina e inversão uterina também podem levar a perdas sanguíneas importantes.
Os principais fatores de risco para a perda sanguínea por trauma são:
- Episiotomia e lacerações;
- Parto a fórceps ou a vácuo;
- Cesariana ou histerectomia;
- Feto macrossômico;
- Ruptura uterina;
- Inversão uterina;
- Manobra de Kristeller;
- Multiparidade.
Imagem: Laceração vaginal de primeiro grau à direita e hematoma do triângulo perineal anterior à esquerda, associado a uma laceração vaginal depois de parto espontâneo de uma paciente com coagulopatia de consumo causada por esteatose hepática aguda da gravidez. Fonte: Cunningham et al, 2018
