Medicina da Família e Comunidade

Hipertensão e Comorbidades, Tratamento Farmacológico

Hipertensão e Comorbidades, Tratamento Farmacológico

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Sanar Pós Graduação

6 min há 35 dias

1. Introdução 

A maioria dos pacientes portadores de hipertensão e comorbidades associadas necessita de tratamento farmacológico mesmo com as modificações do estilo de vida, visando alcance da meta pressórica. As cinco principais classes de fármacos anti-hipertensivos – diuréticos (DIU), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) e betabloqueadores (BB).

2. Quais as características do fármaco perfeito para a hipertensão arterial

São características desejáveis do fármaco anti-hipertensivo:

  • Capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular (CV);
  •  Ser eficaz por via oral;
  •  Boa tolerância;
  •  Administração preferida em dose única diária;
  •  Poder ser usado em associação;
  •  Ter controle de qualidade em sua produção.

3. Monoterapia ou usar a  combinação de fármacos qual a melhor conduta?

O tratamento com medicamentos pode ser iniciado com monoterapia ou com combinação de fármacos. No entanto, o uso de combinação de fármacos é usado como estratégia preferencial para a maioria dos pacientes hipertensos. 

A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HA estágio 1 com risco CV baixo ou com PA 130-139/85-89 mmHg de risco CV alto ou para indivíduos idosos e/ou frágeis. Nesses perfis de pacientes, a redução da PA desejada é pequena ou deve ser feita de maneira gradual, de modo a evitar eventos adversos.

Quadro 1: Tratamento farmacológico de acordo com a classificação da PA, idade e RC. Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2020

3.1 Monoterapia 

As classes de anti-hipertensivos consideradas preferenciais para o controle da PA em monoterapia inicial são:

  • DIU tiazídicos ou similares;
  • BCC;
  • IECA
  • BRA

Os BB podem ser considerados como fármaco inicial em situações específicas conforme já descrito anteriormente, e mais frequentemente são usados em associação a outros fármacos. A posologia pode ser ajustada na tentativa de alcançar a meta pressórica recomendada.

3.2 Combinação de fármacos

O início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de medicamentos que tenham mecanismos de ação distintos, sendo exceção a essa regra a associação de DIU tiazídicos com poupadores de potássio. Caso a meta pressórica não seja alcançada, ajustes de doses e/ou a combinação tripla de fármacos estarão indicados. Na sequência, mais fármacos deverão ser acrescentados até ser alcançado o controle da PA.

A combinação de fármacos pode reduzir potencialmente a ocorrência de efeitos colaterais, pelo uso de menor dose de cada um dos fármacos envolvidos na combinação ou pela capacidade que um dos fármacos pode ter de antagonizar os efeitos adversos do outro.

As combinações em doses fixas e em comprimido único são preferenciais por se associarem a maior adesão ao tratamento e, por consequência, melhores resultados clínicos.

Quadro 2: Fluxograma de tratamento Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2020

4. Como tratar pacientes com hipertensão e  diabetes melito (DM) 

A hipertensão arterial (HA) é um achado comum nos pacientes com DM, especialmente no tipo 2. As evidências mostram benefícios na redução da PA nessa população, com consequente redução de eventos macro e microvasculares e da mortalidade.

Todos os medicamentos utilizados na redução da PA podem ser usados em pacientes diabéticos. Evidências suportam o uso preferencial dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, em particular em pacientes com lesões de órgãos-alvo (LOA).

O controle da PA frequentemente requer múltipla terapia, e um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) e/ou um diurético (DIU) são classes recomendadas na associação aos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. 

5. Como tratar pacientes com hipertensão e  síndrome metabólica (SM)

A SM caracteriza-se por uma associação de fatores de risco CV, incluindo obesidade central, elevação de glicemia e dislipidemia típica (elevação de triglicerídeos e níveis reduzidos de HDL colesterol) associada a elevação da PA. 

A escolha dos medicamentos deve priorizar as classes terapêuticas que possam melhorar ou, ao menos, não agravar a resistência insulínica, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) e BCC. DIU e betabloqueadores (BB), com exceção dos vasodilatadores de ação direta, podem ser indicados como medicamentos adicionais. 

6. Como tratar pacientes com hipertensão e doença arterial coronária (DAC)

O tratamento da HA associada à DAC, que inclui pacientes pós-IAM, com angina de peito e revascularização miocárdica (RVM), deve contemplar preferencialmente BB, IECA ou BRA, além de estatinas e aspirina. Os BB são benéficos após IAM, especialmente no período de até dois anos após o evento agudo.

Com relação à meta de PA a ser atingida, deve-se considerar a possibilidade de efeito da curva J, em que a redução excessiva, sobretudo da pressão arterial diastólica (PAD), talvez precipite eventos CV em pacientes com DAC obstrutiva. Assim, o objetivo é alcançar uma PAS < 130 mm Hg e PAD <80 mm Hg, devendo-se evitar níveis abaixo de 120/70 mmHg.

Medicamentos adicionais, como BCC e diuréticos tiazídicos podem ser utilizados para alcançar essas metas de PA.

Referência:

  1. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020 https://doi.org/10.36660/abc.20201238
    http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/profissional/pdf/Diretriz-HAS-2020.pdf
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