Epidemiologia e etiologia

A Sociedade Internacional de Continências define a incontinência urinária como “qualquer perda involuntária de urina”, condição multifatorial que é altamente prevalente na população idosa, sendo uma das maiores síndromes geriátricas registradas, que pode comprometer a qualidade de vida tanto dos indivíduos afetados quanto dos familiares ou cuidadores envolvidos. A continência em si depende da integridade do trato urinário inferior, controle neurológico, cognição, mobilidade e motivação.

Além disso, essa situação aumenta os custos do país em saúde e resulta em internações precoces. Ainda sobre a prevalência, sabe-se que o sexo feminino é o mais acometido, devido às condições anatômicas, e que o processo de envelhecimento aumenta essa prevalência e a gravidade. Uma situação que complica esse acometimento é a crença cultural de que a incontinência urinária é uma consequência natural e inevitável com o aumento da idade, o que traz constrangimento dos pacientes em abordar o assunto, de modo que mais da metade dos idosos não procura o devido auxílio médico.

Classificação

Incontinência urinária transitória

É caracterizada quando há perda precipitada por insulto psicológico, medicamentoso ou orgânico, que cessa ou melhora após controle do fator desencadeante. Existe um mnemônico que resume as causas da IUT: DIURAMID (delirium, infecções do trato urinário, uretrite e vaginites atróficas, restrição de mobilidade, aumento do débito urinário, medicamentos, impactação fecal e distúrbios psíquicos).

Incontinência urinária estabelecida

Atualmente, são cinco os tipos de incontinência urinária estabelecida:

Incontinência urinária de estresse

A incontinência urinária de estresse se caracteriza por perda involuntária de urina que ocorre com o aumento da pressão intra-abdominal e pode ser causada por tosses, espirros, risadas excessivas ou atividade física no caso de ausência de contrações vesicais. Os mecanismos envolvidos no caso de IU por estresse são a hipermobilidade uretral (decorrente do comprometimento do suporte anatômico dos órgãos pélvicos) e a deficiência esfincteriana intrínseca (perda do tônus do esfíncter). É a principal causa em mulheres jovens e é incomum em homens.

Incontinência urinária de urgência

A incontinência urinária de urgência caracteriza-se pela perda de urina precedida ou acompanhada de um desejo urgente de urinar, com perda variável que depende da função esfincteriana uretral e da capacidade do paciente em suprimir essa urgência. É o tipo mais comum de IU estabelecida em idosos na comunidade. De acordo com a literatura, a maioria das evidências apontam que ela resulta da hiperatividade do músculo detrusor que causa contrações involuntárias durante o enchimento vesical. As causas mais comuns são: transtornos neurológicos, anormalidades vesicais e causas idiopáticas.

Incontinência urinária por hiperfluxo ou transbordamento

A incontinência urinária por hiperfluxo ou transbordamento tende a decorrer de inabilidades do esvaziamento vesical pela hipocontratilidade do músculo detrusor, obstruções uretrais ou ambos. Comum em homens idosos, por obstrução secundária à hiperplasia prostática benigna.

Incontinência urinária mista

Na incontinência urinária mista observa-se coexistência de mais de um tipo no mesmo paciente, sendo bastante frequente em idosos.

Incontinência urinária funcional

A incontinência urinária funcional relaciona-se a fatores externos ao trato urinário, como comprometimento cognitivo, fatores ambientais, limitações físicas e psíquicas. Atualmente, questiona-se este tipo de incontinência devido à raridade de integridade do trato urinário inferior em idosos.

Anamnese, exame físico e diagnóstico

É muito importante na anamnese do paciente saber sobre as características da perda urinária, a quantidade, a gravidade e os sintomas associados, como frequência, noctúria, esforço, urgência e hesitação. Informações adicionais devem ser investigadas, como dor, hematúria, infecções recorrentes, prolapsos pélvicos, cirurgias prévias, radiações pélvicas e suspeita de fístulas. Uma atenção especial deve ser dada às comorbidades clínicas e aos medicamentos utilizados pelo idoso, visto que podem desencadear ou contribuir para o quadro clínico.

Ao exame físico é importante realizar 1) avaliação cognitiva, da mobilidade e funcionalidade do paciente; 2) exame neurológico detalhado que inclua avaliação de reflexos, sensibilidade e integridade das vias sacrais; 3) toque retal para avaliar o tônus esfincteriano, presença de massas, fecalomas e avaliação da próstata, no caso de pacientes homens; 4) exame pélvico, inspeção de prolapsos e atrofia genitais em mulheres; 5) teste de estresse com paciente na posição supina, com bexiga cheia e tossir vigorosamente para avaliar a IU por estresse.

Para o diagnóstico, sabe-se que é basicamente clínico, a partir dos achados na anamnese e exame físico, mas há a importância de realizar alguns outros exames. Dentre esses, encontram-se exames laboratoriais, como sumário de urina para investigação de infecção, hematúria e glicosúria, medida do volume residual pós-miccional (VRPM) por método não invasivo, estudo urodinâmico e citoscopia. As últimas diretrizes recomendam avaliação urodinâmica antes de qualquer procedimento invasivo ou cirúrgico.

Tratamento

No manejo terapêutico, é importante a individuação do tratamento, de modo a valorizar o tipo de incontinência, as condições clínicas associadas, a repercussão, as preferências do paciente, a aplicabilidade, os riscos e benefícios. Para um tratamento eficaz, é muito importante que o médico estabeleça metas a serem atingidas visando à melhoria holística do paciente e da sua qualidade de vida.

Tratamento não farmacológico

São as primeiras medidas a serem tomadas, como alteração no estilo de vida e terapias comportamentais que buscam corrigir fatores que contribuem para as comorbidades, deteriorações funcionais e iatrogenias medicamentosas. As terapias comportamentais envolvem exercícios para a musculatura do assoalho pélvico, treinamento vesical, diário miccional, biofeedback e eletroestimulação.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico será de acordo com a classificação da incontinência urinária do paciente. Existem medicamentos de ação misca, como a propiverina, medicamentos antimuscarínicos, como oxibutinina, solifenacina, tolterodina, trospium e darifenacina. Para a incontinência urinária de urgência, além do treinamento da bexiga, pode ser necessário o uso de anticolinérgicos, antidepressivos ou até mesmo toxina botulínica. Para pacientes com incontinência urinária mista, o tratamento consiste na combinação dos tratamentos aplicados nas incontinências de esforço e de urgência. Já na incontinência por transbordamento, o tratamento mais efetivo é a cirurgia.

Impacto da incontinência urinária nos aspectos psicossociais da pessoa idosa

Por ser frequente em idosos e causar grande impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos afetados, torna-se primordial que o geriatra do paciente idoso acometido ou médico de saúde da família da UBS que o paciente frequenta, por exemplo, trabalhem com aquele adulto ou idoso a respeito da identificação e do manejo da incontinência urinária, alertando-o antes do início dos primeiros sintomas. Embora não tenha impacto direto na mortalidade, a incontinência urinária é associada a aumento no risco de quedas e fraturas, infecções do trato urinário recorrentes, celulites, úlceras de pressão, disfunções sexuais, distúrbios do sono, além de contribuir para isolamento social, depressão, estresse do cuidador e institucionalização precoce, alterando significativamente a vida e rotina do paciente.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências

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• FREITAS, Elizabete Viana de; PY, L. Tratado de Geriatria e Gerontologia, 4ª edição. Grupo GEN, 2016.

• Rahn DD, Roshanravan SM. Pathophysiology of urinary incontinence, voiding dysfunction, and overactive bladder. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2009; 463-74.

• Reis RB dos, Cologna AJ, Martins ACP, Paschoalin EL, Tucci Jr S, Suaid HJ. Incontinência urinária no idoso. Acta Cirurgica Brasileira. 2003; 18(Suppl 5): 47-51.