De acordo com a Organização Mundial da Saúde, para um casal ser considerado infértil, é necessário passar 12 meses mantendo relações sexuais frequentes sem o uso de métodos contraceptivos ou a presença de outras morbidades.
Esses números podem mudar um pouquinho de bibliografia para bibliografia, porém, conforme a OMS, 35% das causas de infertilidade estão relacionadas à mulher e outros 35% ao homem. Ou seja, ambos os gêneros podem contar com problemas para iniciar uma gravidez. Por isso, ao investigar a infertilidade, consideramos que o casal deve ser examinado.
Pode-se ainda classificar como infertilidade primária quando não houve gestações prévias e infertilidade secundária, quando houve gestação prévia, embora não necessariamente com um nascido vivo.
Etiologia
A mulher apresenta uma queda de aproximadamente 11% da sua fertilidade para cada ano após os 30 anos de idade. As causas de infertilidade podem ser divididas em femininas e masculinas.
Estima-se que 35% das causas estejam ligadas ao fator feminino, 30%, ao fator masculino, 20%, a ambos os parceiros e 15% dos casos permanecem sem um diagnóstico etiológico, apesar de instituída toda a propedêutica. Entre os fatores femininos, podem-se listar o tubário (14%), ovulatório (6%), diminuição da reserva ovariana ou ovariano (6%), endometriose (7%) e uterino (1%), ocorrendo múltiplas causas em 13% das pacientes.
Entre as causas ovulatórias, a mulher pode passar por questões como a disovulia, onde ovula de forma ineficaz, gerando insuficiência de progesterona (o grande hormônio da gestação) e a Síndrome dos Ovários Policísticos – SOP. Embora existam muitas mulheres que conseguem engravidar com a SOP, não podemos excluir das principais causas de infertilidade feminina. Os distúrbios da tireoide que não são tratados também podem levar a infertilidade. Dessa forma, é preciso sempre tratar o hipotireoidismo e mesmo que ele não esteja presente é fundamental manter os hormônios em níveis otimizados. A literatura médica aponta que um TSH acima de 2,5 na tentante pode estar associado com risco maior de abortamento.
Em alguns casos, a mulher pode estar com um simples desequilíbrio hormonal. Um deles é relacionado aos níveis de prolactina. Quando esse hormônio está com sua concentração alta no organismo, basta uma intervenção para regular os níveis.
A mulher também pode ter sintomas relacionados a causas uterinas, ou seja, quando a cavidade do útero não favorece a passagem dos espermatozóides ou a implantação do ovo fertilizado.
Também pode ser causa de infertilidade alguns problemas que são desenvolvidos ao longo da vida, como os miomas submucosos e os pólipos endometriais. Quando são identificados, a recomendação é que sejam retirados, mesmo quando não interferem na fertilidade.
As disfunções nas tubas uterinas (trompas) também são comuns. Como são estruturas delicadas, doenças infecciosas podem danificar as suas funções. Através de exames de imagem, em especial a Histerossalpingografia, é possível observar se a trompa tem dilatação, qual o seu formato, além de ser capaz de identificar a presença de aderências ou obstruções. Quando as tubas uterinas ficam fixas, não conseguem reter o óvulo. Uma avaliação completa da paciente é necessária, com todos os seus aspectos físicos, hormonais e nutricionais, a fim de identificar a real causa da infertilidade.
Abordagem do casal infértil
Para uma abordagem adequada deve ser feito uma anamnese, exame física e ginecológico detalhado.
Anamnese e exame físico
Na anamnese, é preciso avaliar a idade, o tempo de infertilidade e se a infertilidade é primária ou secundária, pois esses três aspectos estão relacionados ao prognóstico do tratamento. A história menstrual (tipo de ciclo, dismenorreia, muco), a história de contracepção prévia, a história obstétrica (gestações anteriores, curetagens), a história sexual e de frequência de coito, patologias pregressas (obesidade, hirsutismo, diabetes, alterações de tireoide, patologias autoimunes), cirurgias anteriores, doença inflamatória pélvica (DIP) e uso de medicamentos também devem ser questionadas.
Sobre hábitos de vida, o tabagismo e o álcool contribuem para o declínio na fertilidade do casal, assim como o uso de drogas, que promovem distúrbios na pulsatilidade, liberação dos hormônios e queda da espermatogênese. O excesso de peso ou o sobrepeso podem influenciar a fertilidade e isso deve ser orientado antes da gravidez para evitar complicações obstétricas e fetais.
O exame pélvico deve ser realizado em todas as pacientes, com inspeção cuidadosa da genitália externa e interna, à procura de alterações inflamatórias, adquiridas ou congênitas, como vulvovaginites, sinais de virilização e hímen íntegro. O parceiro deve ser questionado sobre o desenvolvimento puberal e a presença de alguma disfunção sexual, se já apresentou quadro de doenças sexualmente transmissíveis e/ou infecções geniturinárias, se teve doenças que poderiam cursar com quadros de infertilidade masculina como caxumba, varicocele, torções testiculares e traumas na região genital, bem como cirurgias pregressas com hernioplastias e vasectomia. É importante perguntar também sobre o uso de anabolizantes ou hormônios masculinos em algum período da vida, devido à frequente associação com alterações seminais.
Exames complementares
Fator tubário
A avaliação da permeabilidade das trompas é importante, mas essa não é a única função tubária necessária para a concepção de sucesso. Os testes realizados para avaliar a potência tubária são a histerossalpingografia (HSG), que deve ser realizada na fase folicular do ciclo menstrual (6º a 11º dia do ciclo), com contraste iodado e sensibilidade em torno de 85% a 100% na identificação da oclusão tubária e a videolaparoscopia que geralmente, é indicada quando a HSG sugere alteração importante, história de cirurgia pélvica anterior, infertilidade sem causa aparente, suspeita clínica de endometriose e avaliação para reversão de salpingotripsia. Tendo em vista a sua natureza invasiva, a laparoscopia é normalmente última opção. Além disso, a videolaparoscopia é descrita como padrão-ouro, mas consegue apenas uma descrição externa da relação do útero, trompas e ovários.
Fator ovulatório
Quase todos os métodos de avaliação da ovulação são indiretos, envolvendo dosagem de hormônios hipofisários e ovarianos e/ou crescimento folicular por ultrassom. Os testes apresentam a capacidade de quantificar a reserva existente nos ovários, porém não se relacionam com as chances de alcançar uma gravidez no mesmo ciclo ou durante os ciclos de tratamento e tampouco com a qualidade oocitária. Esses fatos estão diretamente ligados à idade da mulher. Como avaliação, utilizam-se as dosagens hormonais:
– Níveis séricos basais de hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH): são colhidos no terceiro dia do fluxo menstrual, isoladamente. As relações entre LH e FSH são importantes para o diagnóstico etiológico da disfunção, predizendo o tratamento adequado para cada situação. Se tanto o FSH quanto o LH são persistentemente baixos, associados, neste caso, a baixos valores de estradiol (menor que 40 pg/mL), suspeita-se de hipogonadismo hipogonadotrófico, que pode ser relacionado a problemas hipotalâmico-hipofisários. Estando a relação aumentada, maior que 2 (com LH elevado e FSH baixo), principalmente nas pacientes portadoras de hirsutismo, obesidade central e acne, a hipótese mais provável seria de síndrome dos ovários policísticos (SOP). A SOP pode também estar presente na relação normal de LH/FSH, constituindo a anovulação normogonadotrófica e, com frequência, associa-se a um aumento da resistência periférica à insulina. Se os níveis de FSH e LH apresentam-se persistentemente elevados, associados à diminuição do estradiol sérico, constituindo o hipogonadismo hipergonadotrófico em mulheres abaixo de 40 anos, suspeita-se de falência prematura ovariana e, menos comumente, da síndrome do ovário resistente e disgenesia gonadal.
– Medida de progesterona no meio da fase lútea: talvez o método mais adequado para assegurar a presença de ciclos ovulatórios no entanto, a relação custo-benefício desse método não é favorável à prática clínica.
– Análise do muco cervical: devem ser avaliadas a quantidade, a abertura do orifício externo do colo uterino, a cristalização e a celularidade, constituindo o chamado Escore Cervical de Insler. Pela difícil correlação com ciclos ovulatórios, também não é recomendado como prática clínica.
– Biópsia de endométrio: obtenção de fragmentos do endométrio dois a três dias antes do fluxo menstrual esperado. O acesso à reserva ovariana, atualmente preconizado, pode ser avaliado indiretamente por meio da dosagem de FSH, estradiol e hormônio antimülleriano (HAM) e da contagem ultrassonográfica transvaginal de folículos antrais (CFA), realizadas na fase folicular inicial (2º ao 5º dia do ciclo menstrual). São exames que podem ser de grande utilidade como preditores da resposta ovariana ao tratamento de estimulação com drogas específicas.
– Dosagem do HAM: é atualmente a melhor medida disponível da reserva ovariana, sendo aplicável em uma variedade de situações clínicas, tais como tratamento de infertilidade (especialmente FIV), previsão de vida útil reprodutiva, disfunção ovariana (especialmente SOP) e quimioterapia ou cirurgia de ovário. Pode ser medido em qualquer dia do ciclo menstrual;
– Valores de referência:
- FSH (ideal – < 8 mUI/mL, ruim – entre 10 e 15 mUI/mL, mal prognóstico – > 15 mUI/ mL);
- Estradiol (< 50 a 70 pg/mL);
- HAM (baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/mL, valores normais entre 1,0 e 2,8 ng/ mL, risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/mL;
- CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 e 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos);
Fator cervical
Compreende as más-formações, as lesões neoplásicas ou benignas (pólipos, miomas etc.), as infecções diversas e os fatores imunológicos. As alterações anatômicas causadas por procedimentos iatrogênicos ou cirúrgicos também podem contribuir para sua causa na infertilidade.
Fator uterino
Muitas vezes, o diagnóstico de anormalidade uterina é feito por exclusão. As más-formações congênitas variam desde a agenesia de qualquer porção do trato genital inferior associada ou não a más-formações renais (síndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser), à presença de septos vaginais ou uterinos, más-formações müllerianas como o útero septado (associado mais frequentemente a perdas gestacionais precoces), o unicorno e o bicorno. Elas prejudicam a fertilidade tanto por interferirem no transporte do óvulo por obstrução do óstio tubário quanto por interferirem nos processos de implantação.
– Histerossalpingografia e ultrassonografia transvaginal ou em 3D: podem suspeitar de más-formações müllerianas e outras alterações na cavidade uterina.
– Histeroscopia: não deve ser oferecida como parte da investigação inicial, porém é um método de visualização direta da cavidade uterina e da cérvice que permite confirmação de achados feitos por outros métodos. Pode também ser utilizada na terapêutica dessas lesões.
– Videolaparoscopia e ressonância magnética: permitem a visualização da cavidade abdominal e pélvica e predizem a confirmação das más-formações uterinas e a localização de miomas uterinos. No entanto, são métodos mais invasivos ou de altíssimo custo e necessitam de avaliação criteriosa para sua indicação na propedêutica de infertilidade.
Fator masculino
– Espermograma ou análise seminal: é a forma inicial de avaliação da causa masculina, sendo um exame essencial na investigação do casal infértil. Os parâmetros de referência, segundo a Organização Mundial de Saúde, são:
- Volume: ≥ 1,5 mL;
- pH: ≥ 7,2;
- Concentração espermática (número de espermatozoides/mL): > 15 milhões;
- Total espermatozoides no ejaculado: > 40 milhões;
- Motilidade progressiva (A + B): 32%;
- Vitalidade: 58%;
- Leucócitos: < 1 milhão/mL;
- Morfologia ou formas normais: > 4% (critério estrito de Kruger).
Se o resultado da primeira análise do sêmen é anormal, um teste de confirmação deve ser oferecido, devendo ser repetido em três meses após o diagnóstico de base para completar o ciclo de formação dos espermatozoides. No entanto, se tiver sido detectada uma alteração seminal importante, como azoospermia ou oligozoospermia, a repetição do teste deve ser realizada o mais rápido possível.
– Fragmentação do DNA: vários testes têm sido desenvolvidos para medir as taxas de fragmentação do DNA, entre eles o teste de Tunel, que analisa especificamente o número de quebras no DNA. Valores iguais ou acima de 36% no Tunel indicam anormalidade. Como o teste não modifica o tratamento do casal, o uso rotineiro não está indicado.
Autora: Bianca Santos
Instagram: @biancasants
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Lamaita RM, Amaral MC, Cota AM, Ferreira MC. Propedêutica básica da infertilidade conjugal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 46/Comissão Nacional Especializada em Reprodução Humana) – https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/06/1099674/femina-2020-485-311-315.pdf
Ebook desmistificando a infertilidade Dr André Vinicius ginecologista – https://d335luupugsy2.cloudfront.net/cms/files/165122/1590153256ebook-desmistificando_a_infertilidade.pdf?utm_campaign=entrega_e-book_infertilidade&utm_medium=email&utm_source=RD%20Station
Infertilidade feminina – https://bvsms.saude.gov.br/infertilidade-feminina/
- Acesso rápido às informações necessárias na rotina médica da Ginecologia ou Obstetrícia você confere no Yellowbook G.O.
- No livro de Casos Clínicos em Ginecologia e Obstetrícia você confere um guia sistemático e didático para o atendimento clínico da mulher nas diversas manifestações clínicas, sejam na gestante ou não.
