Anatomia de órgãos e sistemas

INFERTILIDADE MASCULINA | Colunistas

INFERTILIDADE MASCULINA | Colunistas

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Richelly Amanda

12 min há 177 dias

RESUMO

A infertilidade é clinicamente caracterizada como a incapacidade de um casal, com vida sexual ativa e sem uso de métodos contraceptivos, obter uma gravidez espontânea em um ano. (Organização Mundial da Saúde – OMS, 1995). Estima-se que a infertilidade é incidente entre 10% a 20% dos casais em idade reprodutiva, sem relação com suas origens étnicas ou sociais. Em torno de 30% dos casos, os homens são os agentes causadores da infertilidade do casal. Desse modo, o fator masculino tem igual importância ao feminino e deve ter equivalente cuidado, visto que muitos autores têm insinuado que a literatura científica está inferiorizando o impacto da infertilidade nos homens ao enfatizarem seus estudos sobretudo nas mulheres. Embora apenas um dos membros do casal seja diagnosticado como infértil, o impasse abrange ambos. O presente trabalho tem o intuito de destacar as causas e os tratamentos atuais para acompanhamento do casal com infertilidade conjugal.

INTRODUÇÃO

            Estima-se que a infertilidade é incidente entre 10% a 20% dos casais em idade reprodutiva. É fundamental que ambos os parceiros sejam examinados, visto que, em torno de 30% dos casos, os homens são os agentes causadores da infertilidade do casal. Por muito tempo, a infertilidade masculina foi vista como de difícil tratamento, isso ocorreu possivelmente pelo fato de refletir um conjunto de patologias em que as estratégias terapêuticas não eram disponíveis. Na contemporaneidade, acredita-se que 40% dos homens com infertilidade apresentam algum motivo tangível. Os outros 60% possuem avaliação normal e a origem da infertilidade permanece oculta. Dentre os motivos mais comuns, as alterações espermáticas são as mais prevalentes.

            Deve-se avaliar o histórico sexual e reprodutivo do casal e classificar a infertilidade em primária ou secundária. A primária é definida quando não há a ocorrência de uma gravidez prévia, já a Secundária é caracterizada quando o casal já tiver filhos. Fatores desencadeados por alterações no hábito sexual podem ser causas de simples resolução. A escassez de contatos sexuais por problemas sociais e/ou disfunção erétil, masturbação entre as relações e práticas sexuais alternativas podem elucidar a infertilidade do casal e devem ser levadas em consideração.

ETIOLOGIA

Os antecedentes dos homens devem ser investigados, pois algumas enfermidades podem ter desencadeado sequelas. A criptorquidia, mesmo que unilateral, provoca uma diminuição da quantidade global de sêmen. Já a orquite pós-caxumba no pós-púbere suprime o epitélio germinativo e é identificada como agente causador de infertilidade. Doenças venéreas, como a gonorreia, a clamídia, podem bloquear o sistema ductal. Antecedentes cirúrgicos também podem esclarecer alguns casos de infertilidade, como lesão dos ductos deferentes em crianças submetidas a herniorrafia. Meninos que realizaram a plástica Y-V do colo vesical sincronicamente à correção de refluxo vesicureteral corriqueiramente apresentam ejaculação retrógrada. O tratamento para neoplasia de testículo pode apresentar sequelas decorrentes da quimioterapia, da radioterapia e da linfadenectomia retroperitoneal que podem findar em infertilidade. Acresçam também que cerca de 60% dos pacientes com câncer testicular e 30% dos meninos com linfoma de Hodgkin expressam espermogramas alterados pré-tratamento, sugerindo que a própria neoplasia condiciona alteração da espermatogênese.

As alterações poderiam ser subdivididas em inexistência do tecido testicular e alterações da produção e função espermáticas; e modificação da mobilidade espermática e variações na fusão espermatozoide – oócito

Inexistência do tecido testicular e alterações da produção e função espermáticas

Há inúmeros fatores genéticos relacionados à deficiência da produção e função espermática, entretanto sua prevalência é ínfima. Essas malformações são correlacionadas a uma extensa variedade de alterações, que vão desde a redução das gonadotrofinas até o colapso na espermatogênese ou azoospermia obstrutiva. Alguns trabalhos recentes têm enfatizado a relevância do receptor androgênico na gênese da infertilidade. Outro fator relevante é a descoberta do gene do fator azoospérmico no braço longo do cromossomo Y, em que demonstrou que os homens que têm tal fator possuem deleções em porções específicas do gene do fator azoospérmico.

Os pacientes com neoplasias testiculares demonstraram alteração colossal da espermatogênese, bem como a Criptorquidia. Alterações dos hormônios como o Hipogonadismo Hipogonadotrófico (Síndrome de Kallman, prolactinoma, etc) também estão relacionados ao déficit na produção de espermatozoides. Algumas medicações como quimioterápicos ou anti-inflamatórios, substâncias como pesticidas, álcool, nicotina e metais são apontadas por estudiosos por possuírem efeitos deletérios na espermatogênese e devem ser destacadas. Outros fatores que também devem ser pesquisados são episódio de caxumba pelo risco de orquite, ou dor testicular na infância ou adolescência, pois pode estar relacionado a um episódio de torção testicular.

Modificação da mobilidade espermática e variações na fusão espermatozoide – oócito

Atualmente ainda não se sabe sobre a real relação entre anticorpos e a infertilidade masculina. Permanece indeterminado, mesmo havendo inúmeras pesquisas com o tema relacionado a anticorpos no espermatozoide, plasma seminal, muco cervical e sangue. Os casos de azoospermia obstrutiva podem ser provocados por modificações genéticas, como os casos de fibrose cística, ou relacionados a doenças sexualmente transmissíveis, cirurgias ou trauma. As doenças sexualmente transmissíveis são importantes fatores de epididimite e podem desencadear um bloqueio do sistema ductal. Os problemas da função sexual também podem ser abrangidos nesta fase, pois não há deposição espermática no fundo da vagina.

Diversas cirurgias podem impossibilitar a fertilidade. A ejaculação retrógrada, por exemplo, que pode ser desencadeada após incisão no colo vesical, em cerca de 40% dos homens, sendo ainda mais habitual após prostatetomia transuretral. As cirurgias de hérnia inguinal podem impactar o suprimento sanguíneo testicular ou os ductos deferentes, e dissecções retroperitoneais podem danificar a ejaculação por dano ao sistema nervoso simpático.

Para uma avaliação do quadro ser acurada, a anamnese deve ser detalhada, com ênfase nos pontos destacados acima. A inspeção física geral reitera que o paciente possui os padrões sexuais secundários normais. Anomalias como hepatomegalia ou ginecomastia podem preconizar hipogonadismo ou anormalidades hormonais. Deve ser ratificada a presença dos testículos na bolsa escrotal, bem como seu volume e consistência. Os ductos deferentes, relatados como inexistentes em 2% dos homens inférteis, devem ser minunciosamente palpados. A presença e o grau de varicocele deve ser examinada.

DIAGNÓSTICO

Alterações perceptíveis ao exame físico

  • Face, atitude e virilização: detectar sinais de deficiência androgênica.
  • Bolsa testicular: identificar a presença e dimensão dos testículos e alterações de seu conteúdo, como nas grandes varicoceles comumente encontrado na bolsa escrotal esquerda.
  • Cordão inguinal: utilizando a manobra de Valsalva, auxilia no diagnóstico de pequenas e médias varicoceles, bem como a presença do ducto deferente e de deformidades, como granulomas ou falhas devido alguma vasectomia.
  • Testículos: observar seu posicionamento, volume e consistência. Redução no volume testicular infere uma menor quantidade de ductos seminíferos e pode ser resultado da deficiência hormonal durante a puberdade ou de alterações locais. Tumores testiculares podem desencadear modificações da espermatogênese.
  • Epidídimos: observar sua presença e deformidade de forma ou de consistência que infiram um processo inflamatório.
  • Pênis: observar anomalias que impossibilitem o ato sexual ou a deposição adequada do sêmen no fundo da vagina. Deve-se analisar o tamanho da haste peniana, posição do meato uretral, curvatura e calcificação nos corpos cavernosos.
  • Toque retal: analisar a consistência e a existência de dor ou de cistos na linha mediana da próstata que possam sugerir obstrução dos ductos ejaculadores.

Avaliação da qualidade seminal

A avaliação seminal deve ser realizada preferencialmente por masturbação após um período de abstinência sexual de 48 a 72 horas. São necessárias no mínimo duas amostras com intervalo de 15 dias entre as coletas para diminuir as chances de erros por variações sazonais ou alterações momentâneas da espermatogênese. Devem ser analisados: volume seminal; pH; leucócitos; concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides.

Exames complementares

A propedêutica básica aponta a necessidade de complementação da pesquisa com exames adicionais com o intuito de diagnosticar a etiologia da infertilidade.

  • Exames laboratoriais e avaliação genética:
  • Urina emitida pós-masturbação.
  • Cultura de sêmen.
  • Dosagem de FSH, LH, Testosterona e Prolactina.
  • Cariótipo de banda G.
  • Pesquisa sobre microdeleções do cromossomo Y.
  • Pesquisa sobre mutações da fibrose cística.
  • Exames de imagem
  • Ultrassonografia.
  • Deferentografia.

TRATAMENTO

Tratamento Clínico:

 Conduta
Hipogonadismo hipogonadotróficoAdministração de FSH 75 U três vezes por semana, associado a HCG 2000 U uma vez por semana com reavaliação, da testosterona em 30 dias. Caso a dosagem de testosterona aumente, mantém-se o tratamento por mais dois meses e reavalia-se o espermograma.  
InfecçãoPara bactérias gram-negativas, utilizam-se trimetoprim ou derivados das quinolonas. Para Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum preconiza-se o uso de tetraciclina ou de seus derivados. Em todos os casos, a duração do tratamento deve ser, no mínimo, por 4 semanas, devido ao difícil acesso dos antibióticos ao ambiente prostático.  
Terapia antioxidanteClinicamente, antioxidantes não foram efetivos, uma vez que os resultados in vitro não se repetiram nos estudos clínicos realizados em pequenas casuísticas que mostraram taxa de gravidez variando de 4,5 a 13%, apesar da melhora dos parâmetros seminais.  
Ejaculação retrógradaTratamento com medicamentos simpaticomiméticos, alfaestimulantes (efedrina e fenilpropalamina) ou com imipramina. Na ausência de ejaculação anterógrada, indicam-se recuperação de espermatozoides da urina e ICSI.  
Tabela retirada do livro Urologia Fundamental

Tratamento cirúrgico:

Na presença de alterações tratáveis, o tratamento cirúrgico é a primeira opção porque trata a causa, devolve autonomia reprodutiva ao casal e é mais barata em relação às Técnicas de reprodução assistida (TRA).

 Conduta
VaricoceleSua correção cirúrgica visa a ligadura das veias espermáticas e suas tributárias. O acesso pode ser retroperitoneal, inguinal ou subinguinal. É sempre importante a preservação da artéria testicular e da drenagem linfática. A técnica microcirúrgica subinguinal supera as anteriores por não abrir aponeurose ou musculatura, permitindo a identificação e preservação de linfáticos e da artéria, evitando-se assim atrofia testicular e alterações da espermatogênese.
Reversão de vasectomiaReanastomose do deferente deve ser realizada com magnificação de imagem. As chances de sucesso dessa operação em termos de patência da anastomose e de taxa de gestação são inversamente proporcionais ao tempo da vasectomia.
Obstrução do ducto ejaculadorO tratamento recomendado é a ressecção endoscópica para criar uma fístula entre ele e a uretra posterior, mas os resultados são incertos em virtude de possível recidiva por fibrose cicatricial.
Fonte: Urologia Fundamental. Archimedes Nardozza Júnior. Miguel Zerati Filho. Rodolfo Borges dos Reis. cap.8, p. 81-86.

Técnicas de reprodução assistida

Caso não seja possível a realização do tratamento, a falha do mesmo ou a junção de um fator feminino, indica-se o tratamento com técnicas de reprodução assistida (TRA). A seleção da técnica deve levar em consideração o conjunto de fatores masculino e feminino. O que vai indicar a escolha do tratamento masculino são a concentração, a motilidade e a morfologia dos espermatozoides obtidos por meio do  processamento seminal.

 Conduta
Inseminação intrauterina (IIU)Concentração mínima de 5 milhões de espermatozoides/ml de sêmen, motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%.
Fertilização in vitro (FIV)Concentração mínima entre 1,5 e 5 milhões de espermatozoides/ml de sêmen, motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%.  
Introdução da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)Qualidade inferior ao mínimo indicado nas técnicas anteriores e azoospermia.
Fonte: Urologia Fundamental. Archimedes Nardozza Júnior. Miguel Zerati Filho. Rodolfo Borges dos Reis. cap.8, p. 81-86.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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REFERÊNCIAS

Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C, Tournaye H. DIRETRIZES PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA.>https://portaldaurologia.org.br/medicos/academia/assets/pdf/Diretrizes_para_o_diagnostico_e_tratamento_da_infertilidade_masculina.pdf <

Urologia Fundamental. Archimedes Nardozza Júnior. Miguel Zerati Filho. Rodolfo Borges dos Reis. cap.8, p. 81-86 > https://sbu-sp.org.br/admin/upload/os1688-completo-urologiafundamental-09-09-10.pdf <

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