Introdução

          A inflamação é uma reação dos tecidos vascularizados diante de uma lesão que elimina microrganismos, partículas estranhas e células anormais para viabilizar a reparação tecidual. Esse processo pode tomar rumos diferentes de acordo com a agressividade e resistência do agente lesivo, podendo ser: aguda, onde será autolimitada, durando poucos dias e comumente encontrará afluxo de neutrófilos e presença de exsudato; ou pode ser crônica, ao autoperpetuar-se e durar semanas, meses ou até anos e apresentar um infiltrado de células mononucleares e proliferação de fibroblastos.

O que é inflamação granulomatosa?

          A inflamação crônica apresenta padrões que podem ser inespecíficos ou específicos, que é o caso da inflamação granulomatosa, pois, de acordo com a arquitetura histológica, muitas vezes é possível realizar o diagnóstico da doença mesmo sem a visualização do seu agente causal. Esse tipo de inflamação ocorre quando há agentes agressores difíceis de serem erradicados, formando uma aglomeração de células de defesa para envolver o agente agressor na tentativa de contê-lo. Por ser um mecanismo de defesa, uma boa resposta imunitária celular é essencial para a organização dos granulomas.

     A inflamação granulomatosa pode formar-se de três maneiras, sendo que uma delas ocorre em certos estados patológicos, tornando importante conhecê-las para reconhecer condições que possam ser ameaçadoras à vida do paciente. De acordo com a patogênese, podem formar-se das seguintes maneiras: 

• Quando há respostas persistentes de células T a determinados microrganismos que estimulam a liberação de citocinas responsáveis pela ativação crônica do macrófago. Os microrganismos que produzem essa resposta são: Mycobacterium tuberculose, Treponema pallidum ou fungos. A tuberculose é a principal doença granulomatosa causada por infecção e sempre deve ser eliminada quando esses granulomas são identificados;

• Podem se desenvolver a partir de doenças inflamatórias imunomediadas, como é o caso da doença de Crohn, que é uma doença inflamatória intestinal;

• Outra forma é com a presença de corpos estranhos difíceis de fagocitar, como fios de sutura e farpa. É visto também em uma doença de etiologia desconhecida chamada sarcoidose. Ambos levam à resposta inflamatória, gerando os granulomas de corpos estranhos que são mais frouxos, e as células epitelioides não formam paliçadas típicas.

Como é composto o granuloma?

• Pode haver ou não um centro necrótico dependendo do agente agressor:  comumente no bacilo da tuberculose, ocorre uma combinação de hipoxia e lesão por radical livre, gerando uma região central de necrose que macroscopicamente possui uma aparência granular caseosa, denominada de necrose caseosa. No entanto, casos de granulomas por doença de Crohn, sarcoidose e reações de corpos estranhos não apresentam essa mesma reação e tendem a não apresentar centros necróticos, sendo assim chamados de não caseosos.

• Células gigantes de corpo estranho: formadas pela fusão de células epitelioides e podem chegar até 300 micrometros de diâmetro. (Figura 1)

• Células epitelioides: são macrófagos agrupados semelhantes às células epiteliais.

• Macrófagos não envelhecidos: são derivados dos monócitos da corrente sanguínea migrados ao foco inflamatório pela ação de linfocinas produzidas pelos linfócitos T na presença do agente lesivo.

• Manto linfo-plasmocitário.

• Cápsula fibrosa: tecido conjuntivo que isola o agente lesivo.

Como é formado o granuloma?

O granuloma tipicamente é uma lesão em que se encontra uma concentração de macrófagos rodeados por linfócitos, quando não é possível digerir o agente, seja inanimados e inertes (corpos estranhos) ou animados de baixa virulência e grande resistência (imunogênicos). Esses macrófagos são derivados de monócitos do sangue que foram agrupados compactamente pelo fator agregador de macrófagos e se assemelham a células epiteliais, sendo por vezes chamados de células epitelioides. Essas células no processo inflamatório granulomatoso se agrupam em massa ou se aglutinam formando uma célula gigante multinucleada, que cerca o corpo estranho e forma uma densa membrana de tecido conjuntivo que encapsula e isola a lesão para conter seu avanço. Com frequência essas células gigantes são denominadas de células gigantes de corpo estranho.

Esse processo é nada mais que um mecanismo de defesa para “encerrar” o agente agressor até que evolua para a cura, onde gera um tecido fibrótico que é removido pelas colagenases e a cicatriz resultante desaparece. Se o agente e a necrose não evoluírem para uma reabsorção completa, a fibrose estabiliza e os mantém encapsulados. Entretanto, em alguns casos, como na tuberculose, essa inflamação granulomatosa gera um processo de fibrose subsequente que pode ser a principal causa a levar à disfunção do órgão.

Exemplos de doenças granulomatosas

• Tuberculose: causada pelo Mycobacterium tuberculose, um bacilo-álcool resistente, a doença gera uma reação tecidual formando um granuloma caseoso (tubérculo), que é um aglomerado de macrófagos ativados (celular epitelioides), rodeado de fibroblastos, linfócitos, histiócitos e necrose central com restos granulares amorfos.

• Hanseníase: causada pelo Mycobacterium leprae, um bacilo-álcool resistente, gera uma reação tecidual formando granulomas não caseosos.

• Sífilis: causada pelo Treponema pallidum, provoca uma reação tecidual gerando uma goma, que é uma lesão microscópica com parede de histiócitos encerrando a lesão, mais infiltrado de plasmócitos e células centrais necróticas sem perda dos contornos celulares.

• Doença da arranhadura do gato: causada por bacilos gram-negativos que geram um granuloma arredondado ou estrelado com restos granulares centrais e neutrófilos reconhecíveis.

• Sarcoidose: de etiologia desconhecida, forma granulomas não caseosos com grande quantidade de macrófagos ativados.

• Doença de Crohn: é um tipo de doença inflamatória intestinal causada por uma reação imune contra bactérias intestinais e próprios antígenos. Pode formar granulomas não caseosos na parede do intestino com grande infiltrado inflamatório crônico.

Conclusão

          Em síntese, a inflamação crônica específica contribui muito para facilitar na hora do diagnóstico quando não é possível encontrar o agente causal, sendo assim, reconhecer as principais características de cada uma delas é de extrema importância, principalmente em situações que possam ser ameaçadoras à vida do paciente.

Autora: Camilla Akemi Akabane

Instagram: @camillaakabane

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências bibliográficas:

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4. Patologia em Hipertexto – UFMG. http://depto.icb.ufmg.br/dpat/old/classif.htm
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