O reflexo
pupilar à luz ou reflexo fotomotor é parte de um exame neurológico padrão. Ele
avalia o reflexo de constrição da pupila, chamada miose, diante da incidência
de luz direta no olho a ser testado. Portanto, podemos avaliar anormalidades na
via aferente do nervo óptico ou na via eferente visceral do nervo oculomotor.
Vamos, então, analisar como esse
reflexo acontece e quais são as estruturas envolvidas.
Via
aferente somática especial
A luz,
incidida diretamente em um globo ocular com o auxílio de uma lanterna, atinge a
retina. A alta intensidade luminosa é traduzida em sinais elétricos, potenciais
de ação, transportados pelo nervo óptico, correspondente ao II par de nervos
cranianos. Ele se une ao nervo óptico do lado oposto, formando o quiasma
óptico. Essa região, anterior ao diencéfalo, permite o cruzamento de parte das
fibras do nervo óptico para o lado contralateral. Elas continuam como trato
óptico até atingir o corpo geniculado lateral do tálamo.
Via
eferente visceral geral
Essas fibras
sensitivas podem partir do corpo geniculado lateral em direção aos núcleos
pré-tectais bilaterais do mesencéfalo, fazendo sinapses com os seus neurônios,
que se comunicam com os neurônios dos núcleos do III par de nervos cranianos do
nervo oculomotor. Esse nervo, além de possuir um componente eferente somático
dos músculos extrínsecos do bulbo ocular, possui um componente eferente
visceral, com inervação parassimpática. O núcleo do nervo oculomotor está
localizado no tronco encefálico, no mesencéfalo, ao nível do colículo superior.
Mais especificamente, os neurônios pré-ganglionares estão no núcleo
Edinger-Westphal.
A informação
para a miose da pupila, caminha, então, até o gânglio ciliar, de onde parte o
neurônio pós-ganglionar da via. Este atua diretamente sobre o músculo esfíncter
da pupila, diminuindo o diâmetro pupilar e impedindo a entrada de grande
quantidade luz, prejudicial aos fotorreceptores da retina.
O músculo
esfíncter da pupila está localizado na íris e é um músculo liso, respondendo a
estímulos parassimpáticos do nervo oculomotor.
Resultados
esperados no reflexo oculomotor
Algumas
recomendações para a execução do reflexo fotomotor são:
- Avaliar
em primeiro lugar o tamanho, forma, posição e simetria das pupilas; - De
preferência, realizar o exame em uma sala de baixa luminosidade; - O
paciente deverá focar a visão em um ponto longínquo, para evitar o reflexo de
acomodação; - Ao
analisar o reflexo fotomotor consensual, certificar-se que a luz incida apenas
em um olho.
No reflexo fotomotor direto, esse reflexo acontece no mesmo olho
estimulado.
Existe também o reflexo fotomotor consensual, que permite uma resposta eferente ao
estímulo luminoso também no outro não estimulado.
Por que
isso acontece?
As fibras aferentes atingem o núcleo
Edinger-Westphal tanto do lado ipsilateral, quanto do lado colateral. Assim,
partem informações eferentes para os dois nervos oculomotores, que inervam os
músculos das duas pupilas.
Deste modo, diante da incidência
direta de luz contra um olho, observamos, por reflexo, uma isocoria das duas
pupilas.
Lesões da
via aferente
Lesões unilaterais do nervo óptico
podem ser verificadas quando se compara a resposta eferente da estimulação do
olho direito com a do olho esquerdo.
Por exemplo,
ao incidir a luz no olho direito não se observa miose, nem mesmo reduzida, em
nenhum dos dois olhos. Em contrapartida, ao incidir luz no olho esquerdo
observa-se a miose esperada nos dois olhos. Assim, pode-se dizer que houve uma
lesão da via aferente do olho direito.
Lesões da
via eferente
Lesões do nervo oculomotor podem ser
comprovadas quando se incide luz contra um olho e observa-se anisocoria, uma assimetria
entre o tamanho das pupilas. O olho que apresentou maior diâmetro é aquele que
possui a via eferente lesada.
Situações
clínicas em que o reflexo pupilar é utilizado
A avaliação
dos reflexos pupilares em pacientes em coma é parte do exame neurológico. Este
exame ainda envolve a avaliação do nível de consciência, fundo de olho, ritmo
respiratório, movimentação ocular extrínseca e padrão de resposta motora.
As vias de
controle da consciência encontram-se adjacentes às vias simpáticas e
parassimpáticas de regulação da midríase e da miose, respectivamente. Por isso,
alterações pupilares nos ajudam a entender a causa do coma.
São testados
os reflexos direto e consensual. Alterações nesses reflexos são um forte
indício de lesão estrutural do tronco encefálico. Dificilmente alterações são
causadas por toxidade metabólica, mas podem ocorrer. Lesões hipotalâmicas
provocam constrição pupilar ipsilateral, possivelmente associada a ptose e
anidrose (síndrome de Horner). Lesões talâmicas provocam constrição pupilar,
contudo elas continuam reagentes à luz.
Lesões
mesencefálicas podem envolver lesões nas regiões tectais dorsais, lesões
nucleares mesencefálicas e lesões do nervo oculomotor. No primeiro caso,
desenvolvem-se pupilas médias, fixas e com preservação do reflexo de
acomodação. No segundo caso, há comprometimento de vias simpáticas e
parassimpáticas que causam pupilas médias e fixas. No terceiro caso, há o
desenvolvimento de uma midríase fixa.
Lesões no
tegmento pontino provocam lesão das vias simpáticas, o que gera uma miose
bilateral com preservação do reflexo pupilar à luz.
Alterações
tóxico-metabólicas impactam as vias simpáticas e parassimpáticas que regulam o
reflexo pupilar. Um padrão geral observado é a pupila em miose, mas reativa à
luz. Contudo, a alteração pupilar depende do tipo de droga que provoca a
toxidade. As drogas colinérgicas podem levar a dilatação pupilar. Os opiáceos
podem levar a miose. Os barbitúricos podem deixar as pupilas fixas.
Tema:
reflexos do tronco encefálico
Colunista: Gabriela Silva Bochi
