O reflexo pupilar à luz ou reflexo fotomotor é parte de um exame neurológico padrão. Ele avalia o reflexo de constrição da pupila, chamada miose, diante da incidência de luz direta no olho a ser testado. Portanto, podemos avaliar anormalidades na via aferente do nervo óptico ou na via eferente visceral do nervo oculomotor.

            Vamos, então, analisar como esse reflexo acontece e quais são as estruturas envolvidas.

Via aferente somática especial

A luz, incidida diretamente em um globo ocular com o auxílio de uma lanterna, atinge a retina. A alta intensidade luminosa é traduzida em sinais elétricos, potenciais de ação, transportados pelo nervo óptico, correspondente ao II par de nervos cranianos. Ele se une ao nervo óptico do lado oposto, formando o quiasma óptico. Essa região, anterior ao diencéfalo, permite o cruzamento de parte das fibras do nervo óptico para o lado contralateral. Elas continuam como trato óptico até atingir o corpo geniculado lateral do tálamo.

Via eferente visceral geral

Essas fibras sensitivas podem partir do corpo geniculado lateral em direção aos núcleos pré-tectais bilaterais do mesencéfalo, fazendo sinapses com os seus neurônios, que se comunicam com os neurônios dos núcleos do III par de nervos cranianos do nervo oculomotor. Esse nervo, além de possuir um componente eferente somático dos músculos extrínsecos do bulbo ocular, possui um componente eferente visceral, com inervação parassimpática. O núcleo do nervo oculomotor está localizado no tronco encefálico, no mesencéfalo, ao nível do colículo superior. Mais especificamente, os neurônios pré-ganglionares estão no núcleo Edinger-Westphal.

A informação para a miose da pupila, caminha, então, até o gânglio ciliar, de onde parte o neurônio pós-ganglionar da via. Este atua diretamente sobre o músculo esfíncter da pupila, diminuindo o diâmetro pupilar e impedindo a entrada de grande quantidade luz, prejudicial aos fotorreceptores da retina.

O músculo esfíncter da pupila está localizado na íris e é um músculo liso, respondendo a estímulos parassimpáticos do nervo oculomotor.

Resultados esperados no reflexo oculomotor

Algumas recomendações para a execução do reflexo fotomotor são:

• Avaliar em primeiro lugar o tamanho, forma, posição e simetria das pupilas;
• De preferência, realizar o exame em uma sala de baixa luminosidade;
• O paciente deverá focar a visão em um ponto longínquo, para evitar o reflexo de acomodação;
• Ao analisar o reflexo fotomotor consensual, certificar-se que a luz incida apenas em um olho.

            No reflexo fotomotor direto, esse reflexo acontece no mesmo olho estimulado.

            Existe também o reflexo fotomotor consensual, que permite uma resposta eferente ao estímulo luminoso também no outro não estimulado.

Por que isso acontece?

            As fibras aferentes atingem o núcleo Edinger-Westphal tanto do lado ipsilateral, quanto do lado colateral. Assim, partem informações eferentes para os dois nervos oculomotores, que inervam os músculos das duas pupilas.

            Deste modo, diante da incidência direta de luz contra um olho, observamos, por reflexo, uma isocoria das duas pupilas.

Lesões da via aferente

            Lesões unilaterais do nervo óptico podem ser verificadas quando se compara a resposta eferente da estimulação do olho direito com a do olho esquerdo.

Por exemplo, ao incidir a luz no olho direito não se observa miose, nem mesmo reduzida, em nenhum dos dois olhos. Em contrapartida, ao incidir luz no olho esquerdo observa-se a miose esperada nos dois olhos. Assim, pode-se dizer que houve uma lesão da via aferente do olho direito.

Lesões da via eferente

            Lesões do nervo oculomotor podem ser comprovadas quando se incide luz contra um olho e observa-se anisocoria, uma assimetria entre o tamanho das pupilas. O olho que apresentou maior diâmetro é aquele que possui a via eferente lesada.

Situações clínicas em que o reflexo pupilar é utilizado

A avaliação dos reflexos pupilares em pacientes em coma é parte do exame neurológico. Este exame ainda envolve a avaliação do nível de consciência, fundo de olho, ritmo respiratório, movimentação ocular extrínseca e padrão de resposta motora.

As vias de controle da consciência encontram-se adjacentes às vias simpáticas e parassimpáticas de regulação da midríase e da miose, respectivamente. Por isso, alterações pupilares nos ajudam a entender a causa do coma.

São testados os reflexos direto e consensual. Alterações nesses reflexos são um forte indício de lesão estrutural do tronco encefálico. Dificilmente alterações são causadas por toxidade metabólica, mas podem ocorrer. Lesões hipotalâmicas provocam constrição pupilar ipsilateral, possivelmente associada a ptose e anidrose (síndrome de Horner). Lesões talâmicas provocam constrição pupilar, contudo elas continuam reagentes à luz.

Lesões mesencefálicas podem envolver lesões nas regiões tectais dorsais, lesões nucleares mesencefálicas e lesões do nervo oculomotor. No primeiro caso, desenvolvem-se pupilas médias, fixas e com preservação do reflexo de acomodação. No segundo caso, há comprometimento de vias simpáticas e parassimpáticas que causam pupilas médias e fixas. No terceiro caso, há o desenvolvimento de uma midríase fixa.

Lesões no tegmento pontino provocam lesão das vias simpáticas, o que gera uma miose bilateral com preservação do reflexo pupilar à luz.

Alterações tóxico-metabólicas impactam as vias simpáticas e parassimpáticas que regulam o reflexo pupilar. Um padrão geral observado é a pupila em miose, mas reativa à luz. Contudo, a alteração pupilar depende do tipo de droga que provoca a toxidade. As drogas colinérgicas podem levar a dilatação pupilar. Os opiáceos podem levar a miose. Os barbitúricos podem deixar as pupilas fixas.

Tema: reflexos do tronco encefálico

Colunista: Gabriela Silva Bochi

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