Colunistas

Intoxicação por lítio no tratamento de transtorno afetivo bipolar | Colunistas

Intoxicação por lítio no tratamento de transtorno afetivo bipolar | Colunistas

Compartilhar

Introdução

O transtorno afetivo bipolar (TAB) é um distúrbio neurológico grave, de baixa prevalência na população mundial, cuja sintomatologia pode variar entre episódios maníacos e depressivos. Em 1949, as pesquisas de John Cade permitiram que o lítio passasse a ser empregado na terapia do TAB e, desde então, é a principal droga e a mais amplamente utilizada para esse fim. No entanto, apesar dos benefícios para a saúde mental do usuário, o lítio pode apresentar efeitos colaterais de toxicidade, afetando vários sistemas do corpo. Portanto, é essencial conhecer os riscos do medicamento para desenvolver métodos terapêuticos adequados multiprofissionais e, assim, melhorar a qualidade de vida do paciente.

Transtorno afetivo bipolar

O TAB pode começar a se manifestar na adolescência ou na idade adulta, com sintomas característicos: alterações patológicas do humor persistentes, por semanas ou meses, marcadas por episódios maníacos e depressivos, com (ou sem) sintomas psicóticos, e intercaladas por curtos períodos eutímicos.

Na fase maníaca da doença, o paciente distancia-se da realidade em razão do constante estado de euforia, associada à exacerbação de funções cognitivas, o que dificulta a busca e a adesão ao tratamento pela percepção de “maior produtividade” e de bem-estar. Na fase depressiva, são comuns pensamentos conflitantes e “indesejados”, como ideação suicida, que induzem no paciente um estado generalizado de indisposição e “adoecimento”.

Dois dos maiores desafios no tratamento do TAB se referem às manifestações da doença: como citado, a mania impede o reconhecimento do indivíduo como doente; a depressão, no entanto, dificulta a identificação do quadro clínico pelo médico, visto que é recorrente associar as manifestações bipolares ao distúrbio depressivo maior (DDM). Para evitar incoerências, a anamnese é um passo imprescindível para determinação do problema.

Figura 1. Tabela mostra as alterações neurológicas de cada fase de manifestação do TAB. Fonte: ABRATA.

O diagnóstico do transtorno afetivo bipolar deve ser realizado rigorosamente, “ao longo do tempo”, uma vez que distúrbios do espectro bipolar não se apresentam apenas em episódios isolados em um determinado período. Dessa forma, estabelece-se que os critérios de diagnose da fase depressiva devem incluir a identificação de sintomas depressivos atípicos e alterações psicomotoras. 

Por ser uma patologia incurável, o transtorno afetivo bipolar exige o uso de estabilizadores de humor e, se necessários, antipsicóticos por toda a vida do paciente para evitar recidivas dos episódios maníacos ou depressivos. Logo, um acompanhamento multiprofissional se torna essencial na manutenção da saúde do usuário a fim de evitar o surgimento de complicações iatrogênicas, como diabetes insipidus nefrogênico e problemas cardiovasculares.

Breve história do uso do lítio

Em 1949, o médico australiano, John Cade, estudando a “doença maníaco-depressiva”, supôs que o TAB decorria de um um processo análogo aos distúrbios de tireoide, em que “um líquido normal do corpo circula em excesso”. A partir dessa hipótese, cuja teoria se baseou nas descobertas de Alfred Garrod sobre a presença de ácido úrico no sangue de pacientes com gota, ele realizou experimentos com a urina de pacientes com mania, determinando uma maior toxicidade e letalidade da ureia quando comparada à urina de pacientes com outros distúrbios psiquiátricos, apesar da concentração urinária não estar alterada.

            Assim, Cade buscou entender quais substâncias poderiam ser responsáveis por amplificar os efeitos nocivos da ureia. Chegou-se à conclusão de que o ácido úrico apresentava um leve efeito potencializador da letalidade da substância. Para comprovar sua hipótese, o médico tentou usar o ácido nas amostras de urina empregadas no experimento, mas, devido à sua insolubilidade, optou-se, então, por urato de lítio (C5H3LiN4O3), uma forma mais solúvel do sal.

As conclusões foram surpreendentes: enquanto era esperado que o urato intensificasse os efeitos nocivos da ureia, a toxicidade foi, na verdade, reduzida, sugerindo que o lítio poderia atuar como agente regulador da toxicidade daquela. A partir dessa observação, o psiquiatra injetou porcos-da-índia com grandes quantidades de carbonato de lítio, obtendo nos objetos um efeito letárgico; então, a droga foi testada em pacientes com quadros maníacos, os quais apresentaram drástica redução da sua manifestação sintomatológica.

Estudos posteriores, como os de Mogens Schou e Poul Baastrup, demonstraram, ainda, que o lítio apresentava efeitos positivos sobre a estabilização de sintomas depressivos, com diminuição da frequência de hospitalização na depressão e de recidiva sintomatológica. John Cade teve um importante papel na reintrodução do lítio como tratamento medicamentoso do TAB para manutenção do humor e controle da mania, mas nem sempre a farmacologia pode ser responsável pela melhora do quadro do paciente.

Intoxicação por lítio

A intoxicação por lítio tem se tornado mais comum com o aumento do consumo do medicamento no tratamento farmacológico de TAB e na estabilização do humor. A intoxicação se diferencia em dois “estágios”, agudo e crônico, delimitada por fatores individuais: elevada concentração sérica, duração da exposição à alta concentração e tolerância.

Na fase aguda, comumente induzida pelo paciente, elevados níveis séricos da substância induzem a um quadro de mal-estar com sintomatologia leve a moderada, em razão da lenta fase de distribuição, do curto tempo de exposição e da tolerância. Na fase crônica, recorrente em pacientes em tratamento a longo prazo, sintomas graves podem se apresentar mesmo em uma faixa considerada de “normalidade” dos níveis plasmáticos do remédio, afetando, principalmente, os sistemas nervoso, com efeitos depressores, cardíaco e renal.

Segundo o estudo de coorte de Ott et al. (2016), a intoxicação por lítio tem alta prevalência populacional, com 1 a cada 100 pacientes tratados por ano, podendo sofrer sintomas moderados de intoxicação. A exposição aguda ao lítio pode induzir a um quadro de diabetes insipidus, com consequente desidratação e, portanto, origem de uma lesão renal aguda (LRA).

A partir desse momento, surge uma cascata assustadora: podendo o lítio ser eliminado somente a partir da excreção urinária, uma LRA conduz a diminuição da função renal e, logo, da eliminação da substância. A retenção da droga no organismo potencializa os efeitos tóxicos, ampliando a janela para gênese sintomatológica moderada ou grave.

A longo prazo, a LRA tem potencial de evolução para uma doença renal crônica (DRC); essa, então, como sugerido por alguns estudos, é capaz de iniciar um processo lesivo da função renal associado à diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG). É nesse estágio que a diálise exerce papel fundamental no tratamento da intoxicação, visto que a perda progressiva da função renal dificulta a expulsão de excretas e do medicamento da corrente sanguínea, o que intensifica o quadro tóxico.

Sem um método definido de excreção, o lítio, em concentrações acima da janela terapêutica, induziria aos sintomas clássicos da doença: degradação cardíaca e da função cardiovascular, insuficiência renal, letargia, disfunções cerebelares e, se não tratada com urgência, morte.

Figura 2. Gráfico apresenta as modalidades de tratamento empregadas de acordo com a concentração plasmática de lítio do paciente. Fonte: Ott et al., 2016.

Os guidelines para tratamento da intoxicação por lítio recomendam um padrão profilático, com acompanhamento constante da concentração plasmática do medicamento, pela variabilidade da manifestação sintomática e do estado geral do usuário, além de diretrizes específicas, determinando desintoxicação gástrica em estágios iniciais, ou agudos, da clínica e diminuição da reabsorção da substância, ou diálise, para aumento da excreção em situações mais severas. Há, ainda, a possibilidade de suspensão da terapia, a qual pode culminar na recidiva das variações do humor e recrudescimento da saúde mental do paciente.

Conclusões

Em suma, o tratamento de TAB é como o mito de Prometeu: se, por um lado, há a cura para um uma doença psíquica grave, por outro, o preço a se pagar por essa cura é alto. A essência do tratamento do TAB e da manutenção da saúde do usuário reside não somente na terapia medicamentosa. Apesar dos benefícios notáveis para o bem-estar mental do paciente, um plano terapêutico adequado deve considerar todas as variáveis, partindo desde a anamnese até o acompanhamento constante durante o tratamento, posto que a identificação dos sintomas no início da patologia e um maior controle sobre o comportamento e os hábitos individuais, podem ser os dois pontos de uma corda que separam o paciente do abismo.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

Gostou do artigo? Quer ter o seu artigo no Sanarmed também? Clique no botão abaixo e participe:

Referências

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FAMILIARES, AMIGOS E PORTADORES DE TRANSTORNOS AFETIVOS. O Transtorno Bipolar no Cérebro. [S. l.], 2013. 1 infográfico. Disponível em: https://www.abrata.org.br/transtorno-bipolar-o-que-e-preciso-saber/. Acesso em: 13 dez. 2020.

BONNÍN, C. del M.; REINARES, M.; MARTÍNEZ-ARÁN, A.; JIMÉNEZ, E.; SÁNCHEZ-MORENO, J.; SOLÉ, B.; MONTEJO, L.; VIETA, E. Improving Functioning, Quality of Life, and Well-being in Patients With Bipolar Disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology, [S. l.], v. 22, n. 8, p. 467-77, 2019. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31093646/. Acesso em: 12 dez. 2020.

COLIN, F. Bipolar disorder. SAJP, [S. l.], v. 19, n. 3, p. 164-71, 2013. Disponível em: https://sajp.org.za/index.php/sajp/article/view/948/556. Acesso em: 12 dez. 2020.

DELVA, N. J.; HAWKEN, E. R. Preventing lithium intoxication: Guide for physicians. Canadian Family Physician, [S. l], v. 47, p. 1595-1600, 2001. Disponível em: https://www.mendeley.com/catalogue/8599af9d-93e2-3e90-97c1-b9a40c059b74/. Acesso em: 16 dez. 2020.

MAZZAIA, M. C.; SOUZA, M. A. de. ADESÃO AO TRATAMENTO NO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – PERCEPÇÃO DO USUÁRIO E DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, [S. l.], n. 17, p. 34-42, 2017. Disponível em: http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1647-21602017000100005&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 12 dez. 2020.

MITCHELL, P. B.; HADZI-PAVLOVIC, D. John Cade and the discovery of lithium treatment for manic depressive illness. Med. J. Aust., [S. l.], v. 171, p. 262-4, 1999. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10495760/. Acesso em: 12 dez. 2020.

NAGAPPAN, R.; PARKIN, W. G.; HOLDSWORTH, S. R. Acute Lithium Intoxication. Anaesth Intensive Care, [S. l.], v. 30, n. 1, p. 90-2, 2002. Disponível em: https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0310057X0203000118. Acesso em: 17 dez. 2020.

ORTEGA, L. D.; ORTIZ, O. M.; GARCÍA-ARMENTER, S. C. Lithium intoxication. Anales de Medicina Interna, Madrid, v. 3, n. 3, p. 426-45, 2011. Disponível em: https://www.mendeley.com/catalogue/62757e09-bc8f-3997-83c6-8c25ccadbe3f/. Acesso em: 16 dez. 2020.

OTT, M.; STEGMAYR, B.; RENBERG, E. S.; WERNEKE, U. Lithium intoxication: Incidence, clinical course and renal function – a population-based retrospective cohort study. Journal of Psychopharmacology, [S. l.], v. 30, n. 10, p. 1008-19, 2016. Disponível em: https://www.mendeley.com/catalogue/afc87256-abf7-387a-819a-dfba242c3a3c/. Acesso em: 16 dez. 2020.

SHORTER, E. The history of lithium therapy. Bipolar Disord., [S. l.], v. 11, n. 2, p. 4-9, 2009. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712976/, Acesso em: 13 dez. 2020.

SILVA, L. F. de A. L. e; LOUREIRO, J. C.; FRANCO, S. C. R.; SANTOS, M. de L.; SECOLIN, R.; LOPES-CENDES, I.; DANTAS, C. de R.; BANZATO, C. E. M. Assessing treatment response to prophylactic lithium use in patients with bipolar disorder. J. Bras. Psiquiatr., [S. l.], v. 16, n. 1, p. 9-16, 2016. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v65n1/0047-2085-jbpsiq-65-1-0009.pdf. Acesso em: 12 dez. 2020.

SOUZA, C. de; VEDANA, K. G. G.; MERCEDES, B. P. do C.; MIASSO, A. I. Bipolar disorder and medication: adherence, patients’ knowledge and serum monitoring of lithium carbonate. Rev. Latino-Am. Enfermagem, [S. l.], v. 21, n. 2, p. 624-31, 2013. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rlae/v21n2/0104-1169-rlae-21-02-0624.pdf. Acesso em: 12 dez. 2020.

STETKAROVA, I.; BOCEK, V.; GISMATULLINA, A.; SVOBODOVA, Z.; PEISKER, T. Severe chronic lithium intoxication in patient treated for bipolar disorder. Neuroendocrinology Letters, [S. l.], v. 38, n. 6, p. 397-400, 2017. Disponível em: https://www.mendeley.com/catalogue/217fb83f-d519-3533-bce9-04d418b26fce/. Acesso em: 16 dez. 2020.

WILTING, I.; EGBERTS, A. C. G.; HEERDINK, E. R.; VERVERS, T. F. T.; MEULENBELT, J.; NOLEN, W. A. Evaluation of Available Treatment Guidelines for the Management of Lithium Intoxication. Ther. Drug. Monit., [S. l.], v. 31, n. 2, p. 247-60, 2009. Disponível em: https://journals.lww.com/drug-monitoring/Abstract/2009/04000/Evaluation_of_Available_Treatment_Guidelines_for.14.aspx, Acesso em: 17 dez. 2020.

Compartilhe com seus amigos: