Anatomia de órgãos e sistemas

Isquemia Mesentérica: um breve resumo | Colunistas

Isquemia Mesentérica: um breve resumo | Colunistas

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Lázaro Schettini

5 minhá 7 dias

Introdução

A isquemia mesentérica consiste no comprometimento do fluxo sanguíneo para o intestino, gerando lesão isquêmica e possível necrose. Pode ocorrer no intestino delgado ou grosso, sendo chamada de isquemia mesentérica e isquemia colônica, respectivamente. O termo “isquemia esplâncnica” é utilizado quando acomete as duas estruturas intestinais.

Epidemiologia

A isquemia mesentérica é uma doença que tem altíssima mortalidade (24-94%), com uma crescente incidência. Ocorre principalmente em idosos e é altamente associada a doenças cardiovasculares. Logo, exige do médico uma ação rápida e alta suspeição no caso. Apesar disso, é uma condição rara, sendo responsável por menos de 0,1% das admissões em hospitais.

Anatomia

Para que se compreenda a isquemia mesentérica, é necessário entender a anatomia vascular do trato gastrointestinal (TGI). A irrigação arterial do TGI é feita pelo tronco celíaco, pela artéria mesentérica superior e pela artéria mesentérica inferior.

Do tronco celíaco, partem três grandes ramos, que suprem a porção superior do TGI, composta por estômago, duodeno, pâncreas e fígado. A artéria mesentérica superior irriga o intestino delgado, o colo ascendente e o colo transverso. Já a artéria mesentérica inferior é a responsável pelo suprimento do colo esquerdo e reto.

Todas essas artérias são interligadas por uma rede de vasos colaterais que são capazes de manter o fluxo adequado durante uma obstrução que se instala de forma gradual. A drenagem venosa é feita pela veia mesentérica superior, que se une à veia porta.

Classificação

A Isquemia Mesentérica pode ser classificada em aguda ou crônica, tendo o curso da doença, as etiologias, as manifestações clínicas e o tratamento distintos entre si.

Isquemia Mesentérica Crônica / Angina Mesentérica

É o evento em que ocorre uma lesão isquêmica, mas sem necrose. Geralmente, há uma placa de ateroma em uma artéria mesentérica, mas não suficientemente grande para impedir o suprimento sanguíneo ao intestino. Assemelha-se à Doença Coronariana Estável, em que a dor só aparece quando o órgão está em atividade intensa, ocasionando dor. Logo, a sintomatologia da Angina Mesentérica é dor pós-prandial. O paciente pode emagrecer devido ao medo de comer e sentir dor.

Isquemia Mesentérica Aguda

Diferentemente do tipo anterior, o tipo Agudo é súbito, a dor não passa e a isquemia pode levar à necrose. Não depende do esforço do intestino.

Os mecanismos da Isquemia Mesentérica Aguda são diversos: pode ocorrer trombose arterial em uma placa que já existia nas artérias mesentéricas; embolia arterial em pacientes com acometimentos cardíacos (fibrilação atrial, infarto prévio, insuficiência cardíaca, valvulopatias); trombose venosa mesentérica que causa congestão e impede o fluxo arterial; e ainda causas não oclusivas como hipotensão importante, hemorragias e choque.

Fisiopatologia

Como dito acima, são vários os mecanismos fisiopatológicos da isquemia mesentérica. Há a interrupção do fluxo sanguíneo intestinal devido a embolias, tromboses ou baixo fluxo sanguíneo. Como a mucosa intestinal necessita de uma alta irrigação, qualquer impedimento pode ter como consequência a necrose dos tecidos. Este evento pode provocar rompimento da mucosa intestinal, permitindo que haja proliferação de microrganismos e consequente resposta inflamatória, que pode evoluir para sepse, falência de órgãos e morte.

Manifestações Clínicas

A Isquemia Mesentérica pode se manifestar com dor abdominal intensa, persistente, pouco responsiva a analgésicos. Quando crônica, a dor é pós-prandial e cessa em seguida. Pode ainda haver náuseas, vômitos e distensão abdominal.

Quando há necrose intestinal, há inflamação intensa, o que pode ser evidenciado por sinais de irritação peritoneal.

Diagnóstico

Deve-se suspeitar de isquemia mesentérica em pacientes acima de 50 anos, com queixa de dor abdominal e história de fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e hipotensão.

Em exames de imagem, o raio X pode excluir outras causas, através da identificação de distensão abdominal, pneumatose intestinal e edema de alças. Entretanto, esses achados são tardios e não se deve esperar que eles apareçam para fazer a suspeita. A ultrassonografia com doppler é muito sensível, mas não detecta pequenos êmbolos, o que a torna menos utilizada. A tomografia de abdome evidencia os mesmos achados do raio X, mas é padrão ouro para etiologias como trombose venosa, arterial e embolia. A angiografia é o exame padrão ouro para isquemia aguda pois confirma o diagnóstico e a etiologia.

Caso o paciente chegue à emergência com sinais de irritação peritoneal, o diagnóstico é feito durante a cirurgia de emergência. No entanto, se o paciente não possui sinais de gravidade, exames como raio X e tomografia de abdome podem ser utilizados.

Tratamento

O tratamento da Isquemia Crônica é feito com revascularização cirúrgica e angioplastia com ou sem stent. No tipo Agudo, é necessário estabilização hemodinâmica, e, em caso de trombose arterial e embolia arterial, o tratamento é cirúrgico. Durante a cirurgia, caso se constate que o intestino necrosou, é necessário retirar a parte morta e tentar salvar a parte ainda viável. Caso a etiologia seja trombose venosa, o paciente precisa ser trombolisado. Supondo que a causa seja não oclusiva, é preciso estabilizar a pressão do paciente.

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