A lesão cardíaca penetrante é causa frequente de trauma e óbito, devendo ser diagnosticada precocemente.
Janela pericárdica: Padrão-ouro para ferimentos cardíacos
A janela pericárdica é considerada por muitos o padrão-ouro para ferimento cardíaco, pois identifica ou exclui rapidamente a presença de lesão, é de técnica fácil, alta sensibilidade e especificidade, e baixa morbidade. Deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente estáveis e com ferimentos nas áreas de risco de Ziedler ou Sauer-Murdock.
Figura 1 – Área de Ziedler Figura 2 – Área de Sauer-Murdock
Em razão de sua posição anatômica, o ventrículo direito é a câmara cardíaca mais vulnerável a lesões penetrantes, pois compõe a maior parte da face anterior do coração. Já o átrio esquerdo, mais posteriormente e menor, é a menos acometida.
O paciente com esse tipo de trauma cardíaco apresenta-se de duas formas:
- Choque hipovolêmico, associado à taquicardia e hipotensão;
- Tamponamento cardíaco, caracterizado pela tríade de Beck (abafamento das bulhas, hipotensão, estase jugular). Nesses casos, então, a janela pericárdica é indicada, tanto no diagnóstico quanto no tratamento. Também tem indicação em derrames pericárdicos recorrentes, pericardite tuberculosa ou fúngica, quilopericárdio, e derrame pós-cirurgia cardíaca.
Existem quatro técnicas que podem ser empregadas: subxifóidea, transdiafragmática, toracotomia ou toracoscopia. No método subxifóide, é feita uma incisão de 5-8 cm sobre o apêndice xifoide até a linha alba.
Faz-se a incisão do pericárdio, o líquido é drenado e um dreno é inserido no espaço pericárdico.
Figura 3 – Técnica subxifóide
Técnica transdiafragmática
Outra técnica utilizada é a transdiafragmática, que é escolhida quando o cirurgião julga necessário prioritariamente a laparotomia, deixando a janela pericárdica para ser realizada em sequência quando há suspeita de lesão torácica.
É feita por meio de uma incisão mediana para inspeção da cavidade abdominal, seguida de outra incisão, verticalmente no diafragma, na linha média de sua porção tendinosa.
Quando positiva, com presença de sangramento, é indicada esternotomia ou toracotomia ântero-lateral para reparar a lesão cardíaca.
A toracotomia é feita pela incisão do 4º ou 5º espaço intercostal, seguida pela colocação de um afastador para a visualização do pericárdio. Esse é incisado anteriormente ao nervo frênico, permitindo sua inspeção e drenagem de líquido. Ao final do procedimento, mantém-se um dreno para a eliminação das secreções restantes.
O método menos invasivo é a toracoscopia, na qual um toracoscópio faz a função de avaliar a presença de sangramento, e trocartes auxiliares fazem a sua drenagem.
Nesse caso, é necessário ventilação seletiva, sempre observando o trajeto do nervo frênico verticalmente no pericárdio, que deve sempre ser mobilizado quando a pericardiotomia for à esquerda. À direita, o posicionamento do nervo não interfere.
As complicações da janela pericárdica incluem recorrência de derrame, que pode variar de zero a 33%, sangramento, infecção, arritmia, infarto agudo do miocárdio, parada cardíaca e óbito.
Referências:
Karigyo CJT, Silva DR, Pelisson TM, Fon OG, Tarasiewich MJ. Trauma cardíaco penetrante. Rev. Med. Res., Curitiba, v.15, n.3, p. 198-206, jul./set. 2013. Disponível em:
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