Anestesiologia

Ketamina: uso anestésico e não anestésico | Colunistas

Ketamina: uso anestésico e não anestésico | Colunistas

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Imagem de perfil de Edmilton Félix Jr.

Sintetizada em 1962, por Calvin Stevens, a ketamina ou cetamina ganhou essa denominação por ser uma cetona associada com amina. Como um antagonista não seletivo do receptor NMDA, tem igual afinidade para os diferentes tipos de receptores NMDA. É um derivado da fenciclidina parcialmente hidrossolúvel e altamente lipossolúvel. Apesar de amplamente conhecida por suas propriedades anestésicas, muitas pesquisas mostram resultados animadores na sua utilização no tratamento da depressão, convulsões, cefaleias, transtornos por uso de álcool e outras substâncias, etc.

Características farmacológicas

A ketamina é geralmente administrada por via intravenosa, mas também é eficaz por via intramuscular, oral e retal. Sua alta lipossolubilidade garante o rápido início de seus efeitos. É o único anestésico intravenoso com baixa ligação às proteínas. É metabolizada no fígado em norketamina, pelos CYPs hepáticos, apresentando 20% da atividade da cetamina, sendo hidroxilada e excretada quase que inteiramente na urina, com meia vida de eliminação de 1,5h à 3h.

Efeitos farmacológicos

Sistema nervoso

É considerada um vasodilatador cerebral que aumenta o fluxo sanguíneo cerebral (FSC), apresenta efeitos neuroprotetores potenciais e apesar de ser capaz de produzir atividade mioclônica, pode ser recomendada quando fármacos anticonvulsivantes mais convencionais não são efetivos. O principal fator que limita a sua utilização é a ocorrência de reações como sonhos coloridos vívidos, alucinações, experiências fora do corpo e sensibilidade visual, tátil e auditiva aumentada e distorcida. A combinação com um benzodiazepínico pode estar indicada para limitar as reações e também para aumentar a amnésia.

Sistema cardiovascular

A ketamina produz aumentos da pressão arterial, da frequência cardíaca e do débito cardíaco. A cetamina tem atividade vasodilatadora negativa direta e inotrópica, mas esses efeitos são geralmente neutralizados pela ação simpatomimética indireta. É uma droga útil para pacientes com risco de hipotensão durante a anestesia, mas por aumentar a captação miocárdica de O2, não é ideal para pacientes com risco de isquemia miocárdica.

Sistema respiratório

As doses de indução de ketamina produzem uma diminuição leve e transitória na ventilação minuto, não produzindo depressão respiratória significativa, usada isoladamente mantém a resposta respiratória à hipercapnia preservada, e assim os gases sanguíneos estáveis. A Ketamina relaxa o músculo liso brônquico, sendo um broncodilatador poderoso, podendo ser útil em pacientes com vias respiratórias reativas e no manejo de pacientes que apresentam broncoconstrição.

Uso anestésico

A ketamina pode ser utilizada como anestésico único em intervenções diagnósticas e cirúrgicas que não necessitem de relaxamento muscular. Apesar de ser mais apropriada para intervenções de curta duração, pode ser empregada, mediante administração de doses adicionais, em atos cirúrgicos mais prolongados. É indicada para indução de anestesia, previamente à administração de outros anestésicos gerais. E também pode ser adequada para suplementar outros agentes anestésicos de baixa potência, como óxido nitroso.

Usos não anestésicos

Depressão

A Ketamina tem se mostrado uma alternativa promissora ao uso dos antidepressivos convencionais, pois apresenta um início rápido e aparente eficácia. Seu mecanismo de ação está associado a modulação glutamatérgica, dopaminérgica e serotoninérgica. Uma única dose subanestésica (0,5 mg/kg) de cloridrato de Ketamina intravenosa demonstrou ter um efeito antidepressivo que se inicia 2h após a administração e atinge o pico em 24h e dura até 2 semanas. Os efeitos da Ketamina foram demonstrados na depressão unipolar, bipolar e na depressão resistente, quando ocorre a falha em vários regimes de antidepressivos. As vias de administração mais utilizadas são a intravenosa, intranasal e sublingual. Além do efeito antidepressivo, a Ketamina parece ser um agente farmacológico anti suicida, possivelmente promovendo o aumento da neuroplasticidade.

Dor aguda e crônica

Diversos trabalhos têm demonstrado a utilização da Ketamina no controle da dor aguda e crônica, isoladamente ou em conjunto com os opióides. Sugere-se que o mecanismo analgésico da Ketamina ocorre através do antagonismo do receptor NMDA, porém a droga também interage com receptores opióides, nicotínicos, muscarínicos e apresenta qualidades anti-inflamatórias. Sua aplicação na dor aguda pode auxiliar na prevenção da tolerância aos opióides, além de reduzir os efeitos adversos ligados a essa classe de fármacos, como depressão respiratória, hipotensão e a sedação excessiva. Após certos tipos de cirurgias pode reduzir a incidência de dor crônica, devido à redução da hiperalgesia primária e secundária no pós operatório. O benefício parece estar presente também em algumas situações de dor oncológica e dores não oncológicas, como a dor neuropática.

Cefaleia

Na presente data, não existem evidências suficientes para o uso generalizado da Ketamina em pacientes com cefaleia, entretanto, essa droga pode desempenhar um papel importante no controle da dor de pacientes que não respondem ou é contra-indicado a utilização dos triptanos. Estudos em cefaleia crônica, iniciaram com uma taxa de infusão de 0,1 mg/kg/h, aumentando conforme o necessário em intervalos de 3-4h ou até 6h, limitando a uma taxa máxima de infusão de 1mg/kg/h. A via de administração intranasal também foi proposta, na dose de 25 mg, promovendo a redução da gravidade e a duração da aura associada à enxaqueca.

Convulsão

Por antagonizar os receptores NMDA e inibir a transmissão glutamatérgica, a ketamina vem sendo utilizada no manejo do status epilepticus refratário e do status epilepticus super refratário. A ketamina parece atuar sinergicamente com benzodiazepínicos, fornecendo um tratamento mais eficaz e podendo, em alguns casos, evitar a intubação orotraqueal. Porém embora os estudos nestas condições sejam promissores a ketamina ainda não é amplamente adotada.

Autor: José Edmilton Felix da Silva Junior

Instagram: @edmiltonfelixjr 

Referências

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Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32873691/

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PRIBISH, A. et al. A review of nonanesthetic uses of ketamine. Anesthesiol Research and Practice. v. 2020, abr. 2020

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BRUNTON, L. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 13° Edición. McGraw-Hill Education. 2018

RITTER, J. et. al. Rang & Dale – Farmacologia. Rio de Janeiro: 9º Edição. Guanabara Koogan. 2020

KATZUNG, B. et. al. Farmacologia Básica e Clínica. 13º Edição. AMGH Editora. 2017

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.