O
rompimento do Ligamento Cruzado Anterior do Joelho é a
lesão cirúrgica mais comum em esportes que envolvem saltos, mudanças de direção
e movimentos de giro, como é o caso do futebol, basquete, handebol, tênis e
esportes de inverno.
É um
motivo de grande preocupação tanto para o atleta profissional e para os clubes,
podendo causar enormes prejuízos financeiros, como para atletas amadores que se
vêm tendo que se afastar temporariamente do esporte que tanto gostam e também
do trabalho.
Diagnóstico
de Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
No
momento da lesão, o joelho incha e, na maior partes das vezes, o atleta não
será capaz de sustentar o peso do corpo sobre o joelho. Em alguns casos, pode
ser referido um estalido, com a sensação de que uma corda se rompeu.
O exame
físico feito logo após a lesão pode ser prejudicado pela dor e apreensão do
paciente, que não consegue relaxar a musculatura. Ainda assim, na maioria das
vezes, o ortopedista
especialista em joelhos é
capaz de examinar e identificar a instabilidade característica da falta do
Ligamento Cruzado Anterior.
Após
alguns dias da lesão, o inchaço e a dor diminuem e outros testes clínicos
poderão ser realizados para ajudar na identificação da lesão do Ligamento
Cruzado Anterior, bem como de eventuais lesões associadas.
Exames de imagem
Ainda
que a lesão do Ligamento Cruzado Anterior possa ser diagnosticada em muitos
pacientes apenas com base no exame físico, o exame de ressonância magnética é
importante para avaliar eventuais lesões associadas, principalmente em outros
ligamentos, nos meniscos ou na cartilagem.
Tratamento da lesão do Ligamento Cruzado
Anterior
O
tratamento na fase aguda visa a melhora da dor, do inchaço e da mobilidade do
joelho, permitindo que o paciente volte a caminhar o mais próximo do normal
possível. A medida em que a dor e o inchaço melhoram, porém, a instabilidade e
a falta de segurança tendem a piorar.
O
tratamento definitivo será cirúrgico na maior parte dos pacientes.
Eventualmente, pacientes mais velhos, praticantes de esportes que não envolvam
giros e mudanças frequentes de direção e que apresentem pouca queixa de
instabilidade poderão considerar o tratamento não cirúrgico.
Pacientes que desejam retomar a prática regular de atividades esportivas que envolvem frequentes mudanças de direção (como futebol, vôlei, basquete e tênis) tendem a ser tratados cirurgicamente.
Ainda que alguns pacientes evoluam bem, com relativamente pouca queixa de instabilidade e que, em alguns casos, até consigam jogar futebol, o risco de novas torções ou de lesões associadas, no médio e longo prazo, será alto. Outras estruturas poderão ser lesionadas secundariamente, comprometendo o resultado de uma eventual indicação cirúrgica tardia.
A
cirurgia deve ser realizada logo após a lesão?
Não. Neste momento, o joelho apresenta dor, edema e limitação do movimento. O momento ideal para a cirurgia é quando o joelho já apresenta boa mobilidade e melhora do edema, o que ocorre geralmente entre 10 e 30 dias após a lesão.
Até lá, o paciente deve realizar tudo o que foi descrito em relação ao tratamento da fase aguda da lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Quanto melhor estiver o joelho antes da cirurgia, mais fácil será a recuperação.
Como
é a técnica cirúrgica?
O objetivo da cirurgia é substituir o Ligamento Cruzado Anterior rompido
(que não cicatriza mais) por um enxerto. Os mais utilizados são os tendões
flexores (Semi tendinoso e Gracil) e a parte central do tendão patelar. O uso
do tendão do quadríceps também tem crescido recentemente.
Após a retirada dos enxertos, é feita uma artroscopia. O procedimento
consiste em um pequeno corte na pele para a introdução de uma câmera no joelho,
que permite a visualização das cartilagens, dos meniscos e dos ligamentos.
Neste
momento, os remanescentes do ligamento rompido são retirados e eventuais lesões
associadas também são tratadas.
Em seguida, é feito um furo nos ossos onde ficava o ligamento rompido e
o enxerto é introduzido por dentro destes furos, substituindo o ligamento
perdido. O ligamento deve ser fixado ao osso tanto no fêmur como na tíbia,
sendo que diversos métodos de fixação estão disponíveis para isso.
Tratamento
pós-operatório
A reabilitação pós-operatória de uma cirurgia de reconstrução do
Ligamento Cruzado Anterior é tão importante quanto a técnica cirúrgica em si
para o resultado do procedimento.
O paciente deverá ser acompanhado pelo médico ortopedista e pelo
fisioterapeuta até o retorno esportivo completo, sendo que a reabilitação pode
ser dividida em algumas etapas:
- Recuperação
do edema e da mobilidade do joelho, voltar a caminhar normalmente sem muletas; - Fortalecimento
muscular; - Recuperação
da função do joelho (saltos, aceleração e desaceleração. Agachamentos); - Treino
do gesto esportivo; - Retorno
esportivo gradual.
Retorno esportivo
O retorno ao esporte após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um dos assuntos mais discutidos na cirurgia do joelho atualmente. Por muito tempo utilizou-se um critério temporal, com liberação do retorno após seis meses da cirurgia.
Hoje, a tendência é de se atrasar um pouco mais este retorno, mas tem sido dado muito mais importância para a recuperação funcional do joelho do que a um tempo cronológico propriamente dito.
O retorno será
permitido quando o paciente tiver um bom equilíbrio de força, bom equilíbrio em
testes funcionais e quando questionários subjetivos específicos demonstrarem
que o paciente “tem confiança” no joelho.
Resultado da cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado
Anterior
O resultado depende de fatores que vão muito além de um
procedimento tecnicamente bem executado. Podemos dizer que a fisioterapia
pós-operatória é tão importante quanto a cirurgia em si para o resultado final
da cirurgia e muitos pacientes evoluem de forma insatisfatória mesmo após uma
cirurgia tecnicamente bem realizada, por não terem dado a devida importância à
reabilitação pós-cirúrgica.
O prognóstico depende também de fatores como a prática esportiva
(esporte praticado e nível de prática esportiva), presença de lesões associadas
(lesões de outros ligamentos, lesões da cartilagem articular, lesões nos
meniscos e idade do paciente.
Para avaliar o resultado da cirurgia, devemos considerar fatores
como o retorno esportivo, o risco de novas lesões e o eventual desgaste do
joelho, no longo prazo.
Retorno esportivo
Segundo estudo publicado em 2019 na renomada revista
“Arthroscopy”, a taxa de retorno ao esporte em qualquer nível variou de 56% a
100%, mas a taxa de retorno a esportes com maior exigência sobre o Ligamento
Cruzado Anterior, no nível pré-lesão, variou de 13% a 69%. Este resultado é
melhor em pacientes jovens e pior em atletas acima dos 30 ou 35 anos.
Risco de nova lesão
O paciente submetido à reconstrução do Ligamento Cruzado
Anterior apresenta risco relativamente semelhante de uma lesão secundária do
ligamento operado ou de uma lesão no joelho não operado, o que mostra que a
resistência do novo ligamento é comparável à do ligamento original. Este risco,
porém, é 15 vezes maior quando comparado com uma pessoa com o mesmo nível de
atividade física, mas que nunca rompeu o Ligamento Cruzado Anterior.
Segundo uma revisão feita por Wiggins e colaboradores, aproximadamente 15% dos pacientes submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior terá uma nova lesão do ligamento, sendo 7% no joelho operado e 8% no joelho contralateral.
Em menores de 25 anos, este risco aumenta para 21% (10% no joelho operado, 11% no joelho oposto). Entre pacientes que retornaram para esportes de alto risco, 23% apresentaram uma nova lesão (12% no joelho não operado). Ao se considerar pacientes menores de 20 anos e que retornam para esportes como o futebol, o risco passa dos 30%.
Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose do joelho, comparado com pessoas sem histórico de lesão.
Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, podendo levar à morte celular com degeneração futura da cartilagem.
A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos à uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.
Autor: Dr. João Hollanda, médico ortopedista especialista em joelho e médico da Seleção Brasileira de Futebol Feminino.
