Residência Médica

Lúpus Eritematoso Sistêmico

Lúpus Eritematoso Sistêmico

Compartilhar

Sanar Residência Médica

23 min há 330 dias

INTRODUÇÃO

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é a doença mais caracteristicamente associada a autoimunidade (produção de autoanticorpos). Tem apresentação clínica variável e muito polimórfica, podendo afetar múltiplos órgãos ou sistemas. Possui evolução crônica caracterizada por períodos de exacerbação e remissão parcial ou completa.

EPIDEMIOLOGIA

O LES possui forte associação estrogênica, sendo mais comum em mulheres jovens (idade fértil) na proporção de 10:1 homem. A distribuição étnica é universal, apesar de parecer haver uma predileção por afrodescendentes.

FISIOPATOLOGIA

A etiologia do LES é multifatorial e envolve fatores genéticos, ambientais e hormonais.

FATORES GENÉTICOS

Existe prevalência aumentada em parentes de primeiro grau e em gêmeos monozigóticos, 17 vezes e 29 vezes maior que população geral, respectivamente. A deficiência de componentes da via clássica do complemento como C1q (principal) e C4 conferem alta chance de desenvolver a doença. Também existe associação com HLA DR2 e DR3, além de outros polimorfismos genéticos (PTPN22, TREX 1, STAT 4, IFR5, TLR7 entre outros).

FATORES HORMONAIS

O estrógeno tem uma função imunorregulatória, funcionando de maneira semelhante ao Blyss/BAAF, uma vez que diminui a apoptose de linfócitos B e acelera a sua maturação. Também estimula macrófagos e linfócitos T.

Fatores ambientais

O fator ambiental mais importante é o estímulo da luz ultravioleta (UV), responsável pela indução do apoptose de queratiócitos e consequentemente ativação macrofágica e amplificação da resposta imune. Portanto a exposição solar configura importante fator tanto de trigger quanto de piora do quadro clínico.

O tabagismo também é um fator de risco modificável assim como o pó de sílica. Algumas drogas estão associadas ao lúpus fármaco-induzido como a hidralazina e procainamida. Também parece haver associação com a gênese da doença, o estímulo imune de infecções, principalmente virais como Epstein Barr (EBV), parvovírus, citomegalovírus (CMV).

ANORMALIDADES IMUNOLÓGICAS

Após quaisquer interações entre os fatores etiológicos citados previamente, ocorrem alterações no sistema-imune que são “chave” na fisiopatologia do LES. Ocorre perda da autotolerância, ou seja, os indivíduos não toleram seus próprios antígenos e desencadeiam uma resposta imunológica.

Os linfócitos B estão persistentemente ativados, consequentemente produzindo autoanticorpos, e induzidos no processo de maturação pelo BAFF, conhecido como estimulador de linfócito B (Blys). Esse aumento da sobrevida do linfócito B não é regulado pelo linfócito T regulador adequadamente.

Os imunocomplexos ativam sistema imune inato via Toll Like (TLR 9 ou TLR7), assim as células dendríticas são ativadas e produzem IL1 e TNFα (responsáveis pela inflamação). Também ocorre aumento da expressão de IFN alfa pelos linfócitos T, redução do clearence dos imunocomplexos circulantes e dos restos apoptóticos dos macrófagos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

SINTOMAS GERAIS

Os sintomas gerais incluem febre, perda de peso, inapetência, fadiga e vale enfatizar que são totalmente inespecíficos. A linfadenopatia também pode estar presente especialmente em crianças. A febre deve ser exaustivamente investigada, uma vez que pode se tratar tanto de atividade de doença quanto a quadro infeccioso associado.

Conheça o R+ Sanar 2021

https://t.me/r3clinicamedica

https://api.whatsapp.com/send?phone=557193250504&text=Gostaria de saber mais sobre o R+ 2021

MANIFESTAÇÕES MUCOCUTÂNEAS

As manifestações mucocutâneas são extremamente comuns e podem ser divididas em inespecíficas e específicas, sendo as específicas classificadas em agudas, subagudas e crônicas. Das manifestações agudas, o eritema ou rash malar e a fotossensibilidade são as mais comuns e afetam de 50% a 70% dos pacientes. O eritema malar é também conhecido como “asa de borboleta”, afeta o dorso do nariz, região malar e poupa o sulco nasolabial, tem aspecto edematoso ou maculopapular, não deixa cicatriz e pode ser induzido pela exposição solar. Vale lembrar que as lesões cutâneas no LES são exacerbadas ou desencadeadas pela exposição solar, a qual por sua vez, também está associada a trigger de atividade sistêmica.

O lúpus eritematoso cutâneo subagudo tem associação com anti-Ro em até 90% e caracteriza-se por 2 variedades: a papuloescamosa ou psoriasiforme e anular. As lesões não causam atrofia e não deixam cicatriz e geralmente se localizam no dorso e membros, são extremamente fotossensíveis.

O lúpus eritematoso cutâneo crônico tem como seu principal representante o lúpus discoide, que se manifesta com lesões esféricas eritematosas elevadas com descamação e evoluem para cicatriz e atrofia, são mais comuns em couro cabeludo, face e pescoço. Outras manifestações de lúpus cutâneo crônico são paniculite lúpica e lúpus eritematoso hipertrófico. A paniculite lúpica se manifesta como um nódulo firme e profundo em couro cabeludo, coxas, face, braços e nádegas, histologicamente trata-se de uma paniculite lobular. Se a paniculite lúpica se situar abaixo de uma lesão discoide esta recebe o nome de lúpus profundo.

As lesões inespecíficas envolvem úlceras orais, lesões bolhosas, livedo reticular, lúpus pernio, vasculite cutânea e alopecia. A alopecia tende a ser difusa e não cicatricial, pode estar associada a atividade de doença ou a efeito colateral de drogas. Já as úlceras orais ou nasais em geral são indolores.

MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS

Artralgia ou artrite são as manifestações mais comuns e tendem a acometer pequenas e grandes articulações, simetricamente e de caráter inflamatório com rigidez matinal prolongada. Diferente da artrite reumatoide, o acometimento articular do LES é não erosivo e suas deformidades são reversíveis e associadas a frouxidão ligamentar, conhecido como Artropatia de Jaccoud.

Deve-se estar atento a probabilidade de osteonecrose (fêmur mais comum) decorrente de evento adverso do corticoide ou a presença de antifosfolípides, e artrite séptica, especialmente quando monoartrite. Miosite também pode estar presente e se associa a atividade de doença, mas também pode ser decorrente de evento adverso de tratamento (corticoides e antimaláricos).

MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS

Qualquer uma das linhagens pode estar acometida no LES. O achado hematológico mais comum é anemia de doença crônica (50% dos pacientes). A leucopenia e linfopenia também são comuns e estão associados a atividade de doença ou a efeito colateral de imunossupressores. Ressalta-se que a anemia hemolítica, contemplada pelo critério classificatório, está presente em apenas 10% dos casos. Trombocitopenia pode preceder em anos as outras manifestações, está presente em 1/3 dos pacientes e pode ser decorrente de atividade lúpica ou secundária a Síndrome Antifosfolípide. Em alguns pacientes com diagnóstico de LES podemos evidenciar a síndrome de Evans que consiste em anemia hemolítica associada à plaquetopenia.

Na presença de pancitopenia deve-se estar atento a possibilidade de uma temível complicação associada à atividade de LES, a síndrome hemofagocítica.

MANIFESTAÇÕES CARDÍOVASCULARES

A manifestação cardíaca mais comum é a pericardite, com ou sem derrame. A miocardite também pode ocorrer e se apresenta clinicamente com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca ou taquicardia persistente associado a elevação de enzimas musculares.

Das alterações vasculares o Fenômeno de Raynaud está presente em 30% dos casos e se caracteriza por uma hiper-reatividade de arteríolas digitais após exposição ao frio e aspecto clínico trifásico: palidez, cianose e eritema.

MANIFESTAÇÕES PULMONARES

O acometimento pulmonar mais comum é a pleurite. Derrame pleural também é comum, possui característica de exsudato, glicose elevada e podem ser detectados células LE no líquido pleural. A pneumonite lúpica é rara e se manifesta com febre, tosse e infiltrados pulmonares. Uma complicação rara, porém extremamente grave, é a hemorragia alveolar e deve ser suspeitada na presença de dispneia ou insuficiência respiratória associado a queda de hemoglobina e infiltrados pulmonares. Hipertensão arterial pulmonar também pode ocorrer mas é incomum.

MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS

As queixas gastrointestinais mais comuns como dor abdominal e dispepsia são inespecíficas e podem estar relacionadas a evento adverso medicamentoso, monilíase, úlcera péptica, esofagite e outras causas não associadas a atividade lúpica. Em caso de peritonite deve-se descartar a presença de peritonite infecciosa e vasculite mesentérica, a última extremamente grave, com consequente infarto de alças intestinais.

Pancreatite, hepatite, vasculite mesentérica, peritonite estéril e enteropatia perdedora de proteínas são manifestações associadas ao LES.

MANIFESTAÇÕES RENAIS

As manifestações renais estão presentes em até 74% dos indivíduos, geralmente ocorrem nos primeiros cinco anos de doença e são determinantes de pior prognóstico. Curiosamente quando estes pacientes evoluem para insuficiência renal dialítica, habitualmente melhoram as demais manifestações do LES e a recidiva renal em pacientes transplantados é extremamente rara, girando em torno de 3%. Negros e hispânicos tendem a ter doença renal mais grave do que brancos. Os glomérulos tendem a ser o principal alvo e a positividade do anti-dsDNA e queda de complemento estão associados a nefrite lúpica em atividade. A apresentação clínica é variável, desde alteração do sedimento urinário isoladamente até insuficiência renal aguda com urgência dialítica, por esse motivo o rastreamento de rotina com urina I e relação proteína/creatinina é tão importante.

As lesões renais podem ser classificadas histologicamente em: mesangial mínima, mesangial proliferativa, proliferativa focal, proliferativa difusa e membranosa. Os padrões proliferativos (III e IV) tendem a se manifestar clinicamente com hematúria, proteinúria, leucocitúria, hipertensão, disfunção renal, positividade do anti-dsDNA e queda de complemento. Já a membranosa se apresenta com proteinúria, frequentemente nefrótica e complemento normal. Vale ressaltar que os depósitos imunes vistos a imunofluorescência apresentam padrão granular, diferente da glomerulonefrite das vasculites ANCA (imunofluorescência negativa) e Goodpasture (padrão linear).

Conheça o R+ Sanar 2021

https://t.me/r3clinicamedica

https://api.whatsapp.com/send?phone=557193250504&text=Gostaria de saber mais sobre o R+ 2021

As indicações de biópsia renal são: proteinúria ≥ 500mg em 24 horas E presença de hematúria dismórfica ou cilindros hemáticos; proteinúria ≥ 1g em 24 horas; perda de função renal sem causa aparente. Na prática clínica nem sempre é possível realizar a biópsia renal e NÃO devemos ATRASAR o início do tratamento nesses casos

Outras manifestações renais menos comuns no LES incluem nefrite túbulo-intersticial, trombose de veia renal e microangiopatia trombótica.

MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS

A atividade lúpica neurológica pode ocorrer em qualquer época da doença e não acompanha necessariamente atividade sistêmica, podendo aparecer isoladamente. As manifestações neuropsiquiátricas atribuíveis ao LES podem ser classificadas em sistema nervoso periférico ou sistema nervoso central. A fisiopatologia do acometimento neurológico é variada e a vasculite por si só é rara, sendo mais comum a vasculopatia não inflamatória, trombose, presença de antifosfolípides e anticorpos antineuronais. Cefaleia, transtorno de humor, psicose, distúrbio cognitivo e convulsões são os sintomas mais comuns e, nos casos de coreia, distúrbio cognitivo, mielite transversa e acidente cerebrovascular, deve-se pesquisar a presença de anticorpos antifosfolípides.

O diagnóstico é muitas vezes desafiador pela falta de exames complementares que sejam específicos. No geral, o exame físico, análise liquórica, eletroencefalograma e ressonância magnética auxiliam, porém falta especificidade. A psicose e a depressão tem relação com anti-P

MANIFESTAÇÕES OCULARES

A manifestação ocular mais comum é a ceratoconjuntivite seca e felizmente tende a ser leve. Já quadros graves como vasculite retiniana, uveíte e esclerite são menos comuns.

Eventos adversos de tratamento como glaucoma e catarata pelo uso crônico de corticoide ou degeneração macular pelo uso de antimaláricos podem ocorrer.

LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS

Trata-se de sinais e sintomas sugestivos de LES com início após o uso de medicamentos e que cessam após a suspensão destes. Os medicamentos mais associados ao lúpus farmacoinduzido são: hidralazina, procainamida, sulfonamidas, d-penicilamina, isoniazida, beta-agonista, anticonvulsivantes. A presença do autoanticorpo anti-histona também é temporária e está presente em 95-100% dos casos farmacoinduzidos.

DIAGNÓSTICO

Conheça o R+ Sanar 2021

https://t.me/r3clinicamedica

https://api.whatsapp.com/send?phone=557193250504&text=Gostaria de saber mais sobre o R+ 2021

ACHADOS LABORATORIAIS

FAN

O FAN (fator antinuclear) é realizado através de imunofluorescência indireta em células tumorais humanas Hep 2. Não é um teste específico e pode ser positivo em outras doenças reumatológicas, infecções, neoplasias e em indivíduos saudáveis. Está positivo em 99% dos pacientes com LES e os padrões característicos da doença são nuclear homogêneo e nuclear pontilhado grosso. Apesar de muitas vezes ser usado como um teste de triagem, existe LES FAN negativo (1%), em especial aqueles que já tiveram tratamento instituído e negativação do anti dsDNA ou que apresentam lesões fotossensíveis e anti Ro positivo.

Na presença de um FAN sugestivo, deve-se pesquisar os autoanticorpos relacionados ao padrão apresentado. Não é útil para seguimento.

AUTOANTICORPOS

Determinados autoanticorpos auxiliam no diagnóstico por serem mais específicos: anti dsDNA, anti Sm e anti-P. Outros autoanticorpos como anti Ro, anti La podem estar presentes mas não são específicos, estão associados ao lúpus neonatal, lúpus cutâneo subagudo e síndrome de Sjogren.

O anti-dsDNA é o mais característico do LES, presente em 70% dos pacientes e relaciona-se com atividade sistêmica e nefrite lúpica.

O anti-Sm é o mais específico de LES, presente em apenas 30% dos pacientes. Não possui associação com manifestação clínica específica.

O anti-P tem valor diagnóstico e no acompanhamento da psicose lúpica, por estar relacionado com esta condição e períodos de atividade.

Os antifosfolípides (anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti β2-glicoproteína) são frequentemente encontrados em pacientes com LES e estão associados a perdas gestacionais recorrentes, óbito neonatal e restrição de crescimento uterino, assim como fenômenos trombóticos arteriais e/ou venosos, síndrome esta chamada de antifosfolípide.

COMPLEMENTO

A via clássica do complemento é exaustivamente ativada no LES pela presença de anticorpos, sendo assim ocorre consumo de C3 e C4. O monitoramento dos níveis de complemento é importante no diagnóstico, seguimento dos pacientes e avaliação de atividade. Não se esqueça de que indivíduos que possuem deficiência intrínseca de complemento, especialmente de C1q e C4 são mais propensos a desenvolver LES.

OUTROS

A PCR (proteína C reativa), um importante reagente de fase aguda e que tem papel de monitorizar atividade de doença na artrite reumatoide e nas espondiloartrites, aqui em contrapartida não reflete atividade do LES e sua ascensão está associada a infecção concomitante.

O hemograma é solicitado de rotina para pacientes com LES por trazer informações importantes como anemia, linfopenia e plaquetopenia, comuns na doença.

Albumina sérica, relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina, proteinúria 24 horas, pesquisa de dismorfismo eritrocitário e urina I são exames essenciais no rastreio da glomerulonefrite, uma vez ser na maioria das vezes assintomática, salvo casos avançados em que já há uremia e insuficiência renal.

LES E GESTAÇÃO

A gestação em pacientes lúpicas é sempre considerada de alto risco e está associada a maior incidência de prematuridade, retardo de crescimento intrauterino, hipertensão e diabetes gestacional. Dos imunossupressores os únicos liberados para uso são azatioprina, ciclosporina e tacrolimus.

A hidroxicloroquina pode e deve ser usada na gestação, principalmente em paciente anti-Ro positivo, pelo risco de lúpus neonatal.

TRATAMENTO

MEDIDAS NÃO MEDICAMENTOSAS

Das medidas não medicamentosas a mais importante é evitar a exposição a raios UV, por se tratar de fator de trigger e de piora de doença. Orienta-se o uso de chapéus, roupas de manga comprida e protetor solar mais de uma vez ao dia.

Pacientes portadores de LES geralmente fazem uso prolongado de corticoides e deve-se estar atento a saúde óssea e risco de osteoporose induzida pelos glicocorticoides em pacientes usuários de doses ≥ 5mg de prednisona por mais de 3 meses. Sendo assim, é aconselhável uma dieta rica em cálcio (1000mg/dia) e manutenção ou reposição dos níveis de vitamina D.

Também devemos estimular a realização de atividade física tanto aeróbica quanto anaeróbica em pacientes com doença controlada, tanto pelo risco de miopatia induzida pelos glicocorticoides, como também pelo aumento de risco cardiovascular, uma vez se tratar de doença inflamatória sistêmica. Neste sentido, também é desencorajado o tabagismo e se estimula a perda de peso e uma dieta pobre em carboidratos e lipídios. Já pacientes com nefrite devem realizar dieta hipossódica.

A anticoncepção e planejamento familiar costumam ser abordados rotineiramente por se tratar de uma doença que acomete principalmente mulheres em idade fértil e o tratamento, por sua vez, envolve medicações com potencial de teratogenicidade. No caso de doença ativa e uso de DMARDs teratogênicos orienta-se o uso de métodos de barreira e contraceptivo a base de progestágeno isolado via oral, injetável trimestral ou DIU. O uso de anticoncepcional combinado em geral é evitado principalmente em pacientes com antifosfolípides positivos, histórico de trombose e doença ativa.

Vacinas a base de vírus morto como influenza e pneumocócica estão liberadas, mas vacinas a base de vírus vivo como sarampo e febre amarela não costumam ser liberadas em pacientes em uso de imunossupressores e sua indicação deve ser individualizada levando em conta risco/benefício, o reumatologista deve ser consultado.

MEDICAMENTOSO

A escolha do esquema terapêutico é individualizada e leva em consideração o sistema/órgão acometido e a gravidade.

Glicocorticoides: são prescritos para todos os pacientes com doença ativa, pois são as únicas drogas capazes de controlar a atividade lúpica quase que instantaneamente. Sempre com a intenção de usar a mínima dose possível pelo menor tempo possível. A escolha da dose dependerá do tipo de acometimento e gravidade apresentado pelos pacientes. Em casos leves, por exemplo de quadro articular, é recomendável o uso de baixas doses (5 a 20 mg prednsiona/ dia), casos moderados 0,5mg/kg/dia e casos graves (nefrite proliferativa, sistema nervoso central) merecem pulsoterapia com metilprednisolona 1g ao dia por 3 dias, seguindo de prednisona 1mg/kg/dia. No caso de prescrição de pulsoterapia, orienta-se antes a profilaxia de estrongiloidíase disseminada, com ivermectina 12mg dose única.

Hidroxicloroquina: indicada para todos os pacientes. Possui inúmeros benefícios, dentre eles: poupa corticoide, reduz risco de trombose, reduz flare da doença e melhora perfil lipídico. Não é considerada um imunossupressor, e sim um imunomoulador. A dose utilizada é de 5mg/kg/dia. Deve-se realizar acompanhamento oftalmológico regular para rastreio de maculopatia, seu principal efeito adverso.

DMARDs: são imunossupressores usados como poupadores de corticoide. A escolha do imunossupressor depende do sistema/órgão acometido e a gravidade. O mais potente é a ciclofosfamida, um agente alquilante, usado nas manifestações mais graves (renal, sistema nervoso central) como terapia de indução, seus principais efeitos colaterais são citopenias, infertilidade e cistite hemorrágica, o último pode ser evitado com MESNA. Outros imunossupressores muito usados são: metotrexate (articular, cutânea), azatioprina (renal, cutânea, sistema nervoso), micofenolato de mofetil (cutânea, renal, sistema nervoso). Os biológicos liberados para uso no LES são Belimumabe (anti Blys) e Rituximabe (anti CD-20). Ambos possuem indicação em casos graves e refratários.

Suplementação de cálcio e vitamina D: ingestão de 1000mg de cálcio por dia e 800 a 1000UI/dia de Vitamina D, em pacientes usando corticoide cronicamente.

Estatinas: aconselhado a prescrição se LDL ≥100.

AAS: prescrito em casos de antifosfolípides positivos (ausência de manifestação clínica trombótica). Dose de 100mg ao dia.

IECA e/ou BRA: recomendados como antiproteinúricos, adjuvantes no tratamento da nefrite lúpica. Meta PA<130X80mmhg.

TREINAMENTO DE PRESCRIÇÃO

Vamos a alguns exemplos de prescrição de pacientes lúpicos, notem que o tratamento varia de um paciente para outro e que a regra é sempre focar na manifestação mais grave.

Paciente 21 anos, portadora de LES cutâneo-articular e glomerulonefrite rapidamente progressiva.

X Protocolo na nefrite lúpica: pulsoterapia com metilprednisolona 1 grama ao dia por 3 dias (lembrar da ivermectina), depois deixar prednisona 1mg/kg/dia e escolheremos o nosso imunossupressor para a terapia de indução. No caso da nefrite podemos realizar pulsoterapia com ciclofosfamida mensalmente por 6 meses ou micofenolato de mofetil em dose máxima. Após 6 meses de indução iniciamos a fase de manutenção: trocar para azatioprina ou diminuir a dose do mofetil.

  • Hidroxicloroquina.
  • Lembrar de orientar risco gestacional e prescrever anticoncepção com progestágeno isolado.
  • Orientar ingesta de cálcio 1000mg ao dia, suplementar vitamina D 800-1000 UI/dia.
  • Após melhora da função renal, iniciar IECA ou BRA como antiproteinúrico.
  • Controlar dislipidemia com estatina.
  • AAS 100 mg se antifosfolípide positivo.

Paciente 32 anos, tabagista, obesa, portadora de LES desde os 14 anos, em remissão da doença há cinco anos.

  • Hidroxicloroquina.
  • Cessar tabagismo.
  • Orientar dieta e perda de peso.
  • Dieta rica em cálcio e suplementar vitamina D.

Paciente 27 anos, LES desde os 25 com acometimento cutâneo (ulceras orais, alopecia e fotossensibilidade) e articular (poliartrite de mãos), vem em consulta com artrite de punhos e interlafangeanas proximais bilaterais.

  • Metotrexate e acido fólico.
  • Hidroxicloroquina.
  • Prednisona 10mg 1 x ao dia.
  • Dieta rica em cálcio e suplementar vitamina D.
  • Orientar teratogenicidade e prescrever anticoncepção com progestágeno isolado.

Conheça o R+ Sanar 2021

https://t.me/r3clinicamedica

https://api.whatsapp.com/send?phone=557193250504&text=Gostaria de saber mais sobre o R+ 2021

Compartilhe com seus amigos:
Política de Privacidade © Copyright, Todos os direitos reservados.