Urgência e Emergência

Manual de Emergências Aquáticas, SOBRASA, 2019 | Ligas

Manual de Emergências Aquáticas, SOBRASA, 2019 | Ligas

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A Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático (SOBRASA) afirma ser essencial o conhecimento do perfil das vítimas e as principais razões que facilitam o processo de afogamento para, assim, planejar as medidas preventivas específicas de cada local.

O afogamento ocorre quando há líquido em contato com a via aérea da pessoa, sendo essencial a intervenção precoce para garantir a perviedade dessas vias e, portanto, evitar a hipoxemia, quadro responsável pela perda de consciência e pela parada respiratória em poucos minutos.

Desse modo, faz-se essencial o conhecimento acerca desse tema, principalmente o que deve ser feito em cada caso, evitando danos neurológicos irreversíveis ao afogado e até a morte. Além disso, o socorrista deve ter conhecimento de maré e de mecanismos de ação do afogamento, visando o efetivo salvamento e não, um cenário de mais uma vítima.

Epidemiologia/Etiologia

O afogamento é um problema importante e ainda muito presenciado no Brasil. Segundo dados da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático (SOBRASA), a cada 90 minutos um brasileiro morre afogado. Dentro dessa estatística, os homens morrem 6,8 vezes mais do que as mulheres e 47% dos óbitos ocorrem em pessoas com até 29 anos.

Apesar desse quadro endêmico, houve redução de 50% da mortalidade por afogamentos entre 1979 e 2016, mostrando o quanto o país evoluiu nos quesitos prevenção e tratamento imediato.

Fisiopatologia

O afogamento começa quando a água entra em contato com as vias aéreas, dificultando a respiração do indivíduo e, portanto, em questões de segundos, ele sofre com hipóxia cerebral. Caso a aspiração não seja cessada, ele evolui com inconsciência, apneia e, posteriormente, assistolia.

Estudos demonstram que afogamentos em águas frias tendem a ter um prognóstico melhor, uma vez que a baixa temperatura ocasiona a redução do metabolismo e, consequentemente, um menor consumo de oxigênio e a diminuição da atividade elétrica cerebral. Entretanto, mesmo nesses casos, o tempo máximo de submersão para que conseguisse reverter totalmente os danos causados foi de pouco mais de uma hora.

Apesar da diferença na composição entre águas salgadas e doces, isso pouco interfere no quadro do paciente, uma vez que ele está mais relacionado com a quantidade de líquido aspirado, comprometendo os alvéolos e, podendo ocasionar um edema pulmonar não cardiogênico, dificultando a troca gasosa.

Classificação quanto à gravidade

O afogamento é divido em 8 classificações quanto à gravidade, sendo cada uma responsável por indicar a melhor conduta a ser seguida.

Resgate: vítima resgatada viva, sem tosse, espuma na boca e/ou nariz e com ausculta pulmonar normal. Caso ela esteja consciente, poderá ser liberada, sem a necessidade de atendimento médico.

Afogado grau I: vítima com tose, mas sem espuma na boca e/ou nariz. Ela deverá fazer repouso e medidas de aquecimento, evitando a hipotermia. Não há necessidade de oxigênio suplementar, nem de hospitalização.

Afogado grau II: vítima com pouca espuma na boca e/ou nariz. A conduta deve ser levar o paciente a um local tranquilo, mantê-lo em repouso e fornecer aquecimento corporal, além de oxigênio nasal a 5 litros/minuto e observação hospitalar por 24 horas.

Afogado grau III: vítima com muita espuma na boca e/ou nariz e com pulso radial palpável. A conduta deve ser o fornecimento de oxigênio por máscara facial a 15 litros/min no local do acidente, além de colocar esse indivíduo em posição lateral de segurança sob o lado direito e, por fim, deve ser levado ao hospital para tratamento em CTI.

Afogado grau IV: vítima com muita espuma na boca e/ou nariz e sem pulso radial palpável. Nesses casos, deve-se fornecer oxigênio por máscara a 15 litros/min, além de estar sempre analisando a respiração (pois pode parar a qualquer momento). Ainda, é indicado colocar o paciente em posição lateral de segurança sob o lado direito. O serviço de urgência móvel deve chegar rapidamente para melhor ventilação e infusão venosa de líquidos. Ele deverá ser tratado em CTI, com internação imediata.

Afogado grau V: vítima com parada respiratória e pulso carotídeo ou sinais de circulação presentes. Nesses casos, deve-se realizar a ventilação boca-a-boca, sem a compressão cardíaca. Quando houver a recuperação da ventilação espontânea, tratar paciente como grau IV.

Afogado grau VI: vítima com parada cardiorrespiratória. Deve-se iniciar rapidamente a reanimação cardiopulmonar (2 ventilações e 30 compressões cardíacas com 1 socorrista ou 2×15 com 2 socorristas) e, após sucesso da RCP, tratar como grau IV.

Já cadáver: vítima com PCR e tempo de submersão maior do que 1 hora ou com rigidez cadavérica ou, ainda, com decomposição corporal e/ou livores. Nessas situações não deve iniciar RCP, mas, sim, acionar o Instituto Médico Legal.

Abordagem inicial

A abordagem inicial no paciente afogado é realizada de forma diferente, pois na maioria dessas vítimas, o atendimento é realizado no ambiente por pessoas não treinadas. Para otimizar esse atendimento, existe a cadeia de sobrevivência, que é a mais importante ferramenta para redução dos afogamentos. Ela inclui todas as ações de atendimento, desde a prevenção até a hospitalização, e possui uma abordagem educativa e simples, para assimilação pelo público em geral. Ela será abordada adiante por tópicos:

Figura 1 – Cadeia de sobrevivência do afogamento – Disponível no Manual de Emergências Aquáticas, SOBRASA, 2019

Prevenção

A prevenção é a intervenção mais eficiente e a de menor custo. Ela é dividida em prevenção ativa e reativa.

A prevenção ativa é aquela feita no ambiente aquático, como a presença de guarda-vidas, a correta sinalização, além de restringir o acesso na água e, em casos de piscinas, realizar medidas anti-sucção. A prevenção reativa, por sua vez, diz respeito e intervenções no comportamento dos indivíduos, através de orientações ou, até mesmo, deslocar as pessoas que estejam em locais de risco.

Reconheça o afogado

É importante identificar um afogamento em curso, e ainda ser capaz de antecipar as pessoas que podem se afogar. A antecipação pode ser feita se baseando nas características do local e nos dados epidemiológicos.

Já para a identificação, é necessário se lembrar que a vítima geralmente está na posição vertical, com os braços estendidos lateralmente, agitados, nadando, mas sem sair do lugar. Ela pode submergir e emergir várias vezes, sendo que adulto resiste nessa luta por até 60 segundos, mas crianças se limitam a 20. É raro o grito por socorro, uma vez que a respiração tem prioridade para o organismo.

Além disso, é fundamental saber a quem chamar, o que informar, e como prosseguir depois dessas etapas. A prioridade no momento é dar o alarme, pedindo para que alguém ligue para o 192/193, e assim, informar o que está acontecendo, qual o local do incidente, e informações técnicas do evento.

OBS: se não houver como ligar ao 192/193, o socorrista deve sempre informar a alguém o que pretende fazer antes de realizar o resgate.

Caso haja múltiplas vítimas, o socorrista deve seguir o método START aquático, como demonstrado na tabela a seguir:

Tabela 1 – Método START Aquático – Disponível no Manual de Emergências Aquáticas, SOBRASA, 2019

Forneça flutuação

Após a identificação do possível afogamento, o socorrista deve interromper o processo. Uma forma geralmente prática e importante de se fazer isso, ao menos de forma provisória, é fornecendo flutuação ao banhista, com cuidado para não se tornar uma segunda vítima. Essa flutuação pode ser através de boias salva-vidas, ou ainda através de improvisações, como pranchas, garrafas vazias, isopor etc. Essa técnica geralmente ganha tempo, até que medidas definitivas possam ser tomadas.

Remova da água – se for seguro para você

Para iniciar o tratamento definitivo dessa vítima, é necessária a remoção dela da água. Isso pode ser feito através do direcionamento, apontando locais seguros para que ela saia, ou com objetos, tais como cordas, varas, galhos firmes etc. Se ela estiver longe, recomenda-se amarrar uma corda a um objeto de flutuação, e atirá-lo em direção à vítima, para que ela segure, e só então, o socorrista deve puxar pela outra extremidade da corda. Já se ela estiver perto o suficiente, pode oferecer o pé para que ela segure. Entretanto, a entrada na água para o salvamento não é indicada para socorristas não treinados para tal.

ATENÇÃO! Em casos de rio, ou enchentes, pode-se fixar a corda obliquamente nas duas margens, para que quando a vítima a alcance, a correnteza a empurre para uma das margens, ou ainda fixando uma ponta em uma margem, e arremessando a outra ponta para a vítima, para que a correnteza estique a corda, e a vítima se aproxime dessa margem.

Obs.: Se for necessária a entrada na água, o socorrista deve lembrar de avisar a alguém o que se pretende fazer e levar um objeto de flutuação consigo. Ao entrar, manter a visão na vítima, e parar a 2m dela, lhe entregando a flutuação. Ele não deve chegar perto até que a vítima esteja calma, pois no desespero, ela pode tentar agarrar e fazer mais vítimas (caso isso ocorra, o socorrista deve afundar, que a vítima soltará).

Em seguida, deve orientá-la para que flutue, e acene pedindo ajuda. Se a vítima estiver inconsciente, é indicado ventilação ainda na água, se possível, seguindo com o tratamento adequado.

Transporte

Geralmente, a vítima de afogamento não possui trauma medular associado. Assim, a imobilização da coluna cervical em vítimas sem sinais de trauma não é recomendada. Para retirar a vítima da água e levá-la até um local seco e seguro, é indicado a técnica australiana, pois reduz a incidência de vômitos e permite manter as vias aéreas permeáveis.

Técnica australiana: O socorrista deve colocar seu braço esquerdo sob a axila esquerda da vítima e travar o braço esquerdo próximo ao tronco. O braço direito do socorrista por sob a axila direita da vítima segurando o queixo de forma a abrir as vias aéreas, desobstruindo-as, permitindo a ventilação durante o transporte.

Figura 2 – Técnica Australiana para remoção de vítima afogada – Disponível no Manual de Emergências Aquáticas, SOBRASA, 2019

Ao chegar na área seca, o socorrista deve posicionar a vítima o mais horizontal possível, e distante da água. Se ela estiver consciente, deve posicioná-la em decúbito dorsal, se possível a 30º. Se ela estiver inconsciente, porém ventilando, uma sugestão é a posição lateral de segurança, sob o lado direito.

Suporte de vida

É fundamental lembrar que, a abordagem do afogamento inicia-se pelo Suporte Básico de Vida, e somente após realizado e garantida a ventilação e circulação, realizamos a classificação da gravidade usando em graus. Assim, cada caso de afogamento deve ser tratado conforme sua gravidade. 

Suporte Básico de Vida no afogado grau VI

  • Sempre inicie a RCP com apenas um socorrista, após o 1º ciclo completo pode iniciar a alternância com dois socorristas; 
  • Somente em casos de afogamento, se estiver presente dois socorristas, o protocolo de RCP após o primeiro ciclo poderá ser 15 compressões para 2 ventilações. A frequência das compressões devem ser de 100 a 120 vezes em 60 segundos;
  • Em crianças de 1 a 9 anos, utilize apenas uma mão para as compressões.
  • Os socorristas devem se colocar lateralmente ao afogado e em lados opostos, aquele responsável pela ventilação deve manter as vias aéreas desobstruídas.
  • Em caso de cansaço, realize a troca rápida de função com o outro. 
  • Após os 2 minutos de RCP, reavalie a ventilação e os sinais de circulação. Se ausente, prossiga a RCP e interrompa-a para nova reavaliação a cada 2 minutos. Fique atento durante a RCP e verifique periodicamente se o afogado está ou não respondendo, o que será importante na decisão de parar ou prosseguir. 
  • Nos casos do retorno da função cardíaca e respiratória acompanhe a vítima com muita atenção, durante os primeiros 30 minutos, até a chegada da equipe médica, pois ainda há risco de uma nova PCR.
  • O DEA não é útil em casos de afogamento primário, pois a PCR é de causa respiratória e ocorre em assistolia em quase 100% dos casos em que não há indicação de desfibrilação. O DEA pode ser necessário em casos de afogamento secundário a ocorrência de um IAM. 
  • Nos casos em que não houver efetividade da manobra de ventilação boca-a-boca, refaça a hiperextensão do pescoço e tente novamente. Caso não funcione, pense em obstrução por corpo estranho e execute manobra apropriada. 

Obs: A RCP deve ser realizada em todos os afogados em PCR com tempo de submersão < 1 hora; e todos os casos de PCR que não apresentem um ou mais sinais, como: rigidez cadavérica, decomposição corporal, presença de livores.

Tratamento/Condutas do Afogamento

  1. Ao chegar na areia, ou na borda da piscina, coloque o afogado em posição paralela à água, e o socorrista de costas para o mar, e a vítima com a cabeça do seu lado esquerdo. A cabeça e o tronco devem ficar na mesma linha horizontal; a água aspirada não deve ser retirada pois a tentativa pode prejudicar a ventilação e oxigenação, além de facilitar vômitos. Cheque a resposta da vítima perguntando, “Você está me ouvindo?”. 
  2. Em casos de resposta, ela está viva e pode ser um caso de resgate ou grau 1,2,3 ou 4. Coloque em posição lateral de segurança (sobre o lado direito) e aplique o tratamento direcionado para o grau de afogamento, posteriormente. Avalie a necessidade de solicitar ambulância, aguardar o socorro chegar ou fazer a própria remoção ao hospital. Se a vítima estiver inconsciente e for possível ligue 193/192 ou peça a alguém para chamar a ambulância ou o guarda-vidas, e;
  3. Abra as vias aéreas, colocando dois dedos da mão direita no queixo e a mão esquerda na testa, e estenda o pescoço;
  4. Cheque a respiração – ver, ouvir e sentir- além de observar a movimentação do tórax. Se houver respiração é um caso de resgate, ou grau 1,2,3 ou 4. Coloque em posição lateral de segurança e aplique o tratamento apropriado para o grau. 
  5. Se a respiração estiver ausente – inicie a ventilação boca-a-boca. Obstrua o nariz utilizando a mão (esquerda) da testa, e com os dois dedos da outra mão (direita) abra a boca e realize 5 ventilações boca-a-boca iniciais observando um intervalo entre cada uma que possibilite a elevação do tórax, e logo em seguida o seu esvaziamento. É recomendável a utilização de barreira de proteção (máscara);
  6. Cheque sinais de circulação (movimentos ou reação à ventilação realizada);
  7. Se houver sinais de circulação, é uma parada respiratória isolada – grau 5, mantenha somente a ventilação com 10 vezes por minuto até o retorno espontâneo da respiração. Se o paciente esboçar um esforço respiratório fugaz ou muito fraco, é necessário realizar mais algumas ventilações até que o paciente assuma uma respiração espontânea e efetiva. 

Se NÃO houver sinais de circulação retire os dois dedos do queixo e passe-os pelo abdômen localizando o encontro das duas últimas costelas. Coloque a mão no tórax e a outra por sobre a primeira e inicie 30 compressões torácicas, em caso de 1 socorrista. 

Afogamento e suas indicações de oxigênio

Grau  2: Cateter de O2 naso-faríngeo a 5 litros/min até chegar a ambulância ou o transporte ao hospital. 

Grau 3 e 4 – Máscara oro-nasal de O2 a 15 litros/min. Nos casos grau 4 fique atento a possibilidade de uma parada respiratória. 

Grau 5 – Ventilação boca-a-boca como primeiro procedimento. A máscara oro-nasal de O2 a 15 litros/min pode ser utilizada caso haja outro socorrista disponível para trazê-la. Realize então o boca-a-boca/máscara com 15 litros/min. Após o retorno da ventilação espontânea utilize 15 litros de O2 /minuto sob máscara. 

Grau 6 – Reanimação cardiopulmonar. Inicie primeiro a RCP e só então se houver disponibilidade de pessoas para ajudar utilize o O2. Após sucesso na reanimação trate como grau 4.

O Suporte Avançado de vida (ACLS) e o hospital

O Suporte Avançado de Vida e o atendimento hospitalar só é possível se o socorrista realizar o primeiro atendimento, seguindo os 5 anéis da cadeia de sobrevivência de maneira adequada e eficaz. Quanto maior a quantidade de água aspirada maior a dificuldade na hematose e mais grave a hipoxemia resultante.

As ambulâncias aparelhadas com equipamentos tipo UTI geralmente chegam ao local em um tempo médio de 12 minutos. Em locais que o acesso a uma ambulância ou socorro médico ultrapasse o tempo médio de 15 minutos, o uso do O2 e equipamentos para a ventilação no local é uma necessidade ao lidar com os casos de afogamento, tendo em vista que o afogamento prejudica diferentes etapas na obtenção do elemento fundamental a vida que é o oxigênio. 

Conduta do socorrista após o resgate aquático

Em casos graves, a indicação é ambulância e/ou hospital. Em casos menos graves, o guarda-vidas e/ou socorrista tem 3 possibilidades:

  1. Liberar a vítima sem maiores recomendações – Vítima de RESGATE sem sintomas, doenças ou traumas associados – sem tosse, com a frequência do coração e da respiração normal, sem frio e totalmente acordado, alerta e capaz de andar sem ajuda;
  2. Liberar a vítima com recomendações de ser acompanhada por médico a nível ambulatorial. 
    • Resgate com pequenas queixas;
    • Grau 1: liberar após observação de 15 a 30 min, se a vítima estiver se sentindo bem;
  3. Acionar o Sistema de Emergências Médicas (SEM) – Ambulância (193) ou levar diretamente ao hospital em caso de ausência da ambulância:
    • Afogamento grau 2,3,4,5 e 6
    • Qualquer paciente que por conta do trauma ou doença aguda o impossibilite de andar sem ajuda ou que perdeu a consciência mesmo que por um breve período ou que necessitou de boca-a-boca ou RCP;
    • Qualquer paciente com suspeita de doença grave como; infarto agudo do miocárdio, lesão de coluna, trauma grave, falta de ar, epilepsia, lesão por animal marinho, intoxicação por drogas etc.

Autores, revisores e orientadores:

Autora: Thaís Lima Barreto – @tai_barreto
Co-autora: Ludmila Oliveira de Jesus – @oliveira.lud

Revisora: Beatriz Silva Silveira – @bia.silveira2

Orientador: Tauá Vieira Bahia – @proftauabahia

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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Referências:

David Szpilman – Manual de Afogamento ao curso de emergências aquáticas 2019. Publicado on-line em www.sobrasa.org, Março de 2019

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