Medicina Intensiva

Meningite: etiologia, quadro clínico e diagnóstico

Meningite: etiologia, quadro clínico e diagnóstico

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A meningite é uma doença que tem um grande potencial de transmissão interpessoal.

De maneira geral, países com índices de desenvolvimento econômico e um sistema de saúde com uma organização comprometida possuem índices no controle da meningite mais alarmantes.

Etiologia da meningite

A meningite pode ser descrita como um processo inflamatório associado a agentes infecciosos, ou mesmo processos autoimunes, neoplásicos, inflamatórios e ainda medicamentosos. O sítio de ocorrência da inflamação são o espaço subaracnóideo e leptomeninges.

A etiologia mais comum é, definitivamente, a infecciosa. Nela, descata-se uma diversidade de agentes virais, bacterianos, micobacterianos, fúngicos e parasitários.

Existem fatores sobre o hospedeiro que favorecem o risco a um determinado agente etiológico, como:

  • Exposições ocupacionais ou recreacionais
  • Traumas cranioencefálicos
  • Viagens
  • Contato com animais
  • Idade
  • Comorbidades

Meningites bacterianas

Como discutido, os agentes infecciosos recebem influência, em especial, de fatores como idade, comorbidades, situação vacinal e exposição.

Em todas as faixas etárias o meningococo é responsável por quadros, muitas vezes, graves e fatais, através da transmissão interpessoal, por gotículas.

Sobre os meningococos, podem ser classificados segundo a cápsula de polissacarídeos em diveros sorogrupos: A, B, C, D, X, Y, Z, W-135, H, K e L.

Diante disso, pacientes recém-nascidos com até 1 mês de vida que apresentam meningite tem agentes infecciosos relacionados ao canal do parto e à flora vaginal da mãe. Destaca-se então:

  • Streptococcus sp-Grupo B (coco Gram-positivo): cerca de 50% dos casos.
  • Escherichia coli (bacilo Gram-negativo).
  • Listeria sp (bacilo Gram-positivo).
  • Outros bacilos Gram-negativos e positivo.

Em crianças maiores, os agentes de destaque são:

  • Neisseria meningitidis (diplococo Gram-negativo).
  • Streptococcus pneumoniae (coco Gram-positivo).
  • Haemophilus influenzae (coco-bacilo Gram-negativo).

Vale destacar que essa gama de agentes mais comuns pode mudar considerando o compromisso com o calendário vacinal da criança, tendo uma grande redução de casos envolvendo S. pneumoniae e H. influenzae.

Já em adolescentes e adultos, destacam-se:

  • Neisseria meningitidis (diplococo Gram-negativo).
  • Streptococcus pneumoniae (coco Gram-positivo).

Nos idosos, os principais agentes são:

  • Neisseria meningitidis (diplococo Gram-negativo).
  • Streptococcus pneumoniae (coco Gram-positivo).
  • Listeria monocytogenes (bacilo Gram-positivo).

Meningites virais

De maneira geral, tem-se:

  • Em crianças: ampla variedade de enterovírus como o Coxsackie vírus e Echovírus.
  • Adultos: herpes simplex 1 (HSV-1) ou 2 (HSV-2), enterovírus, HIV (infecção aguda) e outros vírus como dengue, influenza, EBV, CMV, etc.

Meningites bacterianas hospitalares

Por serem adquiridas no ambiente hospitalar, as meningites bacterianas hospitalares estão associadas a procedimentos invasivos.

Dentre eles, destacam-se a punção liquórica, aplicações intratecais de medicações e manipulações neurocirúrgicas por acessos diversos, ou ainda manipulação de dispositivos intraventriculares.

Figura 1: Meningites nosocomiais. Adaptada de Van de Beek D, et al. N Engl J Med; 2010.

Situações especiais de meningite

Pacientes imunossuprimidos, como os com quadro de AIDS, especialmente com contagem de linfócitos T CD4 < 50 células/mm³, podem apresentar meningite por Cryptococcus neoformans, meningoencefalite por protozoários Toxoplasma gondii (T CD4 < 100 células/mm³ e Trypanossoma cruzi.

Quadro clínico da meningite

A meningite bacteriana e viral apresentam diferenças clássicas na evolução do paciente, contribuindo para a sua suspeita como médico.

Meningite bacteriana

As meningites bacterianas, de maneira geral, apresentam uma evolução desfavorável muito rápida, podendo cursar em apenas algumas horas ou poucos dias, seguindo um modelo de sepse grave.

Os determinantes do ritmo da meningite bacteriana estão relacionados intimimamente com os fatores de virulência do hospedeiro e microbianos.

A tríade clássica da meningite bacteriana consiste em:

  • Febre, em geral superior à 38ºC
  • Rigidez da nuca
  • Rebaixamento de consciência, com escala de coma de Glasgow < 14

Outras características clínicas comuns são dor de cabeça e náuseas.

É válido ressaltar que, na ausência de todos esses sintomas, é possível excluir a suspeita de meningite bacteriana.

Meningite viral

As meningites virais geralmente não apresentam sintomas sistêmicos graves, com febre mais baixa e sintomas neurológicos predominantes.

Presença de cefaleia, fotofobia são esperados, porém com ausência de doença sistêmica grave.

Em alguns vírus específicos, pode acontecer erupção cutânea, dor de garganta, bem como vômito, diarreia ou sintomas geniturinários.

Diagnóstico laboratorial da meningite

A punção do liquido encefalorraquidiano (LCR) é essencial para um diagnóstico diferencial das meningites e meningoencefalites.

Através dele tem-se uma diversidade de informações sobre a condição do paciente, e por isso não deve ser atrasado em função de exames de imagem, por exemplo.

Tabela 1: Características do LCR de acordo com o tipo de meningite. Fonte: Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ªed.

Simultaneamente à coleta do LCR, na suspeita de quadros bacterianos, pode-se solicitar dois ou três pares de hemocultura para agentes bacterianos antes da administração dos antimicrobianos.

Em situações de uma suspeita específica, você deve solicitar exames de biologia molecular, como por exemplo, o PCR para o vírus HSV-1 e HSV-2, além do varicela zoster vírus (VZV).

A pesquisa e cultura de micobactérias (bacilo álcool-ácido-resistente-BAAR) e fungos deve ser solicitada em casos subagudos e crônicos.

Evoluções neurológicas desfavoráveis ou meningite por Streptococcus pneumoniae devem ser acompanhadas com exames de
imagem de crânio
de controle a fim de descartar possíveis complicações.

Perguntas Frequentes:

1 – Como fazer o diagnóstico laboratorial da meningite?

A punção do liquido encefalorraquidiano (LCR) é essencial para um diagnóstico diferencial das meningites e meningoencefalites.

2 – Quais são os principais sintomas de meningite bacteriana?

A tríade clássica da meningite bacteriana é: febre, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência.

3 – Quais são as principais etiologias de meningite viral em crianças?

Ampla variedade de enterovírus como o Coxsackie vírus e Echovírus.

Referências

  • Rodrigo Hasbun, MD, MPH, FIDSA. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults. Disponível em: < https://bit.ly/3kWeQYP >. UpToDate
  • Cecilia Di Pentima, MD. Viral meningitis in children: Clinical features and diagnosis. Disponível em: < https://bit.ly/3nC3SZX >. UpToDate
  • AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  • Rodrigo Hasbun, MD, MPH, FIDSA. Epidemiology of bacterial meningitis in adults. Disponível em: < https://bit.ly/2Z9urfK >. UpToDate