Clínica Médica

Resumo de punção lombar: indicação, Materiais necessários, técnicas e mais!

Resumo de punção lombar: indicação, Materiais necessários, técnicas e mais!

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Definição

A punção lombar (PL) é um procedimento realizado para coletar uma amostra do líquido cefalorraquidiano (LCR). É realizado através da inserção de uma agulha entre duas vértebras da região lombar. É uma importante ferramenta diagnóstica para diversas condições neurológicas infecciosas, como meningite e encefalites, e não infecciosas, como hemorragia subaracnóidea.

Além de ferramenta diagnóstica, a punção lombar também pode ser utilizada como estratégia terapêutica para inserção de medicamentos no LCR, como antibióticos e quimioterápicos. 

Indicação da Punção Lombar

A punção lombar é extremamente útil no diagnóstico de diversas morbidades. Dentre elas: 

  • Suspeita de Infecção do SNC 
  • Suspeita de HSA em paciente com tomografia computadorizada negativa
  • Esclerose múltipla
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Doenças malignas do SNC
  • Diagnóstico de doenças oncológicas como leucemia
  • Diagnóstico de doenças metabólicas

Também pode ser utilizado como manobra terapêutica, nos casos de :

  • Administração de anestesia raquidiana e epidural
  • Administração de quimioterápicos e antibióticos
  • Injeção de meio de contraste para mielografia ou cisternografia

O uso mais comum do LP é para confirmação ou exclusão diagnóstica de meningite em pacientes que apresentam alguma combinação de febre, estado mental alterado, dor de cabeça e/ou sinais meníngeos.

Contraindicações da Punção Lombar

Apesar de não haver contraindicações absolutas para a realização desse procedimento, deve-se ter cuidado em pacientes com:

  • Sinais de Herniação cerebral
  • Aumento da pressão intracraniana (PIC)
  • Trombocitopenia ou outra coagulopatia, incluindo terapia anticoagulante em andamento
  • Abscesso epidural espinhal suspeito
  • Insuficiência Cardíaca congestiva grave 

Vale ressaltar que se a punção lombar for adiada na vigência de suspeita de meningite bacteriana, deve-se colher hemoculturas e instituir imediatamente a antibioticoterapia empírica. Medidas intervencionistas, como uso de antibióticos e esteróides, também devem ser instituídas na suspeita de pressão intracraniana elevada. 

Materiais necessários

Os materiais necessários para o procedimento incluem:

  • Termo de consentimento assinado
  • Máquina de USG, se necessário
  • Agulha para punção lombar com estilete de calibre 20 ou 22 
  • Solução para degermação da pele
  • Campos estéreis
  • Tubos para coleta de amostra do LCR
  • Luvas estéreis
  • Manômetro, em alguns casos

Técnica para realização da punção lombar

O primeiro passo para a realização do procedimento consiste em explicar ao paciente e obter o consentimento informado. 

O procedimento deve ser realizado com o paciente em decúbito lateral, pronação ou sentado. O posicionamento correto do paciente é fundamental para obter sucesso na obtenção do LCR. Na posição de decúbito lateral, deve-se instruir ao paciente que mantenha-se em posição fetal, com pernas e coxas fletidas e coluna paralela a mesa de procedimento. Se a posição sentada for a escolhida, deve-se solicitar que o paciente se incline para frente.  Estas posições facilitam o acesso ao espaço subaracnóideo através do aumento do espaço entre os processos espinhosos.

Visualização da posição adequada em decúbito lateral ou sentado.
Visualização da posição adequada em decúbito lateral ou sentado.

 O nível correto de entrada da agulha raquidiana é mais facilmente determinado com o paciente sentado ou em pé. Para situar o local da punção, deve-se traçar uma linha imaginária entre as cristas ilíacas, cruzando perpendicularmente a coluna vertebral. O ponto de intersecção entre a linha e a coluna vertebral, normalmente, coincide com o processo espinhoso da vértebra L4. 

A inserção da agulha deve ser realizada no espaço intervertebral acima (entre L3 e L4) ou abaixo (entre L4 e L5). Esses espaços são considerados de segurança pois encontram-se abaixo da medula espinhal, onde localiza-se apenas a cauda equina.

Local para realização da punção lombar
Local Linha imaginária traçada entre as cristas ilíacas. O ponto de interseção com a coluna lombar ocorre no processo espinhoso da L4. A punção deve ser realizada no espaço intervertebral acima ou abaixo desse ponto.

Antes da introdução propriamente dita da agulha, é necessário realizar a degermação da pele com iodopovidona ou clorexidina. Após a adequada limpeza, deve-se cobrir a área com campos estereis, mantendo apenas o local da punção livre.

A anestesia local com lidocaina, pode exemplo, deve ser realizada no espaço intervertebral determinado para punção. Após adequada anestesia, deve-se inserir uma agulha espinhal de calibre 20 ou 22 contendo um estilete. Deve-se avançar a introdução da agulha lentamente, incrinando-se ligeiramente em direção ao umbigo do paciente. 

Assim que atingir o espaço subaracnóideo, o LCR deverá aparecer e começar a fluir pela agulha. Neste momento, deve-se orientar ao paciente que se mantenha menos inclinado, visando permitir o fluxo livre do LCR. Caso não haja retorno do líquido, pode-se mobilizar mais um pouco a agulha, verificando sempre a presença ou não do fluxo antes de inserir mais agulha. Vale lembrar que o estilete deve ser retirado para observar o retorno de LCR. 

 Uma vez atingido o local desejado, o estilete deverá ser retirado para permitir que o LCR goteje nos tubos de coleta. O LCR NUNCA deve ser aspirado, pois a pressão provocada pode ocasionar hemorragia. Deve-se retirar apenas a quantidade necessária para a análise laboratorial. 

Gotejamento do LCR no tubo de coleta, com remoçao do estilete para permitir o fluxo do líquido.
Gotejamento do LCR no tubo de coleta, com remoçao do estilete para permitir o fluxo do líquido.

Pode-se aproveitar este momento da punção e acoplar um manômetro para averiguar a pressão intracraniana, mas esse procedimento só é realizado quando a suspeita de elevação da PIC. Também pode-se utilizar de aparelhos de imagem, como USG para identificar o melhor lugar de punção, mas não é uma estratégia utilizada rotineiramente. 

Complicações da punção lombar

A punção lombar é um procedimento considerado seguro, mas complicações podem ocorrer mesmo quando utilizada corretamente a técnica. Essas complicações incluem:

  • Cefaléia – é uma das complicações mais comuns após a PL, e é causada por vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) da dura-máter e tração em estruturas sensíveis à dor
  • Infecção
  • Sangramento
  • Herniação cerebral –  é a complicação mais séria da PL. A preocupação com essa complicação resultou na instituição de  tomografia computadorizada (TC) de rotina prévia em alguns serviços. Entretanto, no caso de meningite, onde a terapia deve ser introduzida o mais precocemente possível, não se realiza a TC prévia rotineiramente. A exceção é nos casos de apresentação de um ou mais dos fatores de risco: 
    • Estado mental alterado
    • Sinais neurológicos focais
    • Papiledema
    • Imunocomprometimento 
    • Convulsões ou história de doença do sistema nervoso central 

Pacientes com esses fatores de risco clínicos devem fazer uma tomografia computadorizada para identificar possíveis lesões de massa e outras causas de aumento da PIC. Independentemente da decisão de realizar PL, estes pacientes exigem intervenções urgentes como elevação da cabeça, hiperventilação e manitol intravenoso.

  • Paralisia abducente – Acredita-se que isso resulte de hipotensão intracraniana e geralmente é acompanhado por outras características clínicas de cefaleia. A maioria dos pacientes se recupera em alguns dias ou semanas.
  • Dor radicular ou dormência
  • Dor lombar – é comum a queixa de dor no sítio da punção, que pode persistir por alguns dias.

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Referências:

JOHNSON, Kimberly, SEXTON, Daniel. Lumbar puncture: Technique, indications, contraindications, and complications in adults. UpToDate, Inc., 2018. Acesso 23 de maio de 2021.

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