No decorrer dos últimos anos, as mulheres foram ganhando espaço na sociedade e, associado a isso, ganharam também uma maior autonomia em relação à saúde reprodutiva e sobre as escolhas de casar-se ou não e ter ou não filhos, além de poder decidir quantos filhos deseja ter e em qual momento da sua vida. Atualmente as mulheres têm optado por ter menos filhos, geralmente um ou dois, e escolhem tê-los mais tarde, após terminar uma faculdade e estabilizar-se profissional e financeiramente. As mulheres obtiveram também o direito à informação, à liberdade de cuidarem de sua própria saúde, de evitar infecções sexualmente transmissíveis e de ter acesso aos diversos tipos de métodos contraceptivos.
Contracepção
corresponde ao uso de métodos e técnicas que tenham como finalidade impedir que
o relacionamento sexual resulte em gravidez. É um recurso do planejamento familiar, que visa à
constituição de uma prole desejada e programada.
Reconhecem-se
dois grupos principais de métodos contraceptivos: os reversíveis e os
definitivos. Dentre os métodos reversíveis encontram-se os comportamentais, que
são aqueles que, ao serem utilizados, implicam em modificações do comportamento
sexual do casal; os de barreira, aqueles que evitam a gravidez através do
impedimento da ascensão dos espermatozóides ao útero; os hormonais e os de
emergência. Já os métodos definitivos, são aqueles em que há intervenção
cirúrgica: ligadura tubária e vasectomia.
Métodos contraceptivos reversíveis
Métodos comportamentais
Abstinência sexual periódica
Os métodos de abstinência sexual periódica
também podem ser conhecidos como métodos naturais e são definidos pela
Organização Mundial de Saúde como “métodos para planificar ou evitar gestações
pela observação dos sinais e sintomas da fase fértil do ciclo menstrual”.
O mecanismo de ação desse método é baseado na
anatomia e fisiologia reprodutiva e consiste em interpretar os sinais e
sintomas que ocorrem durante o crescimento folicular, a ovulação e a formação
do corpo lúteo. Pressupõe-se que o tempo médio de vida dos espermatozóides no
trato genital feminino é de 72 horas (variando entre 2 a 7 dias) e que o
período de fertilidade do óvulo é de 24-48 horas. Diante disso, o período
fértil varia entre 3-4 dias antes e 3 dias após a ovulação.
Para que esse método seja eficaz, é necessário
que o casal entenda como identificar corretamente o período fértil e como
adaptar-se sexualmente para os períodos de abstinência e permissão ao ato.
Método rítmico
O método rítmico também pode ser chamado de
método Ogino-Knaus, calendário ou ainda tabelinha, como é mais conhecido. É
provavelmente um dos mais utilizados. Esse método busca encontrar, através de
cálculos, o início e o fim do período fértil. A mulher geralmente está fértil
no meio do ciclo menstrual, quando ocorre a ovulação. Para saber, com precisão,
se o ciclo é regulado e de quantos dias ele é, o ideal é anotar, durante seis
meses, o dia do início de cada menstruação. Ao final, deve-se contar o
intervalo de dias entre o início de duas menstruações consecutivas. Estes
correspondem ao ciclo menstrual.
Como a grande maioria dos ciclos variam entre 28 e 31 dias, do 14º ao 16º dia
são os dias mais férteis. Assim, para evitar a gravidez, a mulher e seu
parceiro não devem ter relações sexuais nestes dias. Para reduzir a margem de
erro, o ideal é evitar relações sexuais, ou não deixar de usar o preservativo,
quatro dias antes e quatro dias depois da provável data da ovulação – e também
nesse dia.
Método da temperatura basal
O método da temperatura basal também é
conhecido como método térmico e baseia-se no fato de a mulher, após a ovulação,
apresentar aumento da temperatura basal, entre 0,3 e 0,8°C. Isso acontece
porque a progesterona atua no centro termorregulador do hipotálamo.
A mulher precisa registrar a temperatura
diariamente, a partir do primeiro dia do ciclo, em um gráfico. O termômetro
deve ser colocado na boca, logo pela manhã, antes de qualquer atividade,
durante pelo menos 5 minutos. De preferência, a temperatura deve ser aferida
aproximadamente na mesma hora e após um período de sono de pelo menos 5 horas.
Para não engravidar, a mulher deve evitar relações desde o primeiro dia da menstruação
até que a temperatura se eleve de 0,3 a 0,8°C por três dias consecutivos.
Observa-se que, geralmente, ocorre uma queda da temperatura no dia da ovulação,
seguida de elevação nos dias subseqüentes. Por isso, o método da temperatura
serve para diagnóstico de gravidez, pois, nesse caso, a temperatura continua
elevada depois do 28° dia do ciclo.
Método do muco cervical
O método do muco cervical também é conhecido
como método de Billings e baseia-se na ocorrência de modificações cíclicas no
muco cervical, através das quais a mulheres podem observar se estão ou não no
período fértil.
Deve-se pesquisar a presença do muco todos os
dias, observando atentamente a sensação ocasionada pelo mesmo, buscando
perceber as mudanças progressivas que ocorrem; é preciso interromper a
atividade sexual ao menor sinal da presença do muco, após o período de secura
vaginal que normalmente sucede a menstruação; deve-se observar também o aumento
progressivo do muco, que atinge o pico durante a ovulação, passando a regredir
a partir dela, por ação da progesterona; por fim, é necessário permanecer em
abstinência por no mínimo 3 dias a partir do pico, podendo reiniciar a
atividade sexual no quarto dia.
Método sintotérmico
Consiste na utilização de indicadores
múltiplos, o que aumenta a capacidade de identificar o início e o final do
período fértil, melhorando a eficácia do método e diminuindo o tempo de
abstinência.
Para identificar o início do período fértil, é
preciso detectar o aparecimento do muco e calcular o calendário. Já para a
identificação do final do período fértil devem-se observar as modificações do
muco e avaliar as variações da temperatura basal.
Podem ser acrescentados outros sinais
sistêmicos que sugerem a ovulação, como a dor ovulatória e o sangramento
intermenstrual.
Ejaculação extra-vaginal
O coito
interrompido baseia-se na capacidade do homem em pressentir a iminência da
ejaculação e, nesse momento, retirar o pênis da vagina evitando, assim, a
deposição do esperma. O método requer autocontrole por parte do homem, de forma
que ele possa retirar o pênis pouco antes da ejaculação.
Alguns pontos devem ser ressaltados: antes do
ato sexual o homem deve urinar e retirar restos de esperma de uma eventual
relação anterior; o líquido pré-ejaculatório pode conter espermatozóides vivos
o que aumenta o índice de falha; antes da ejaculação, o pênis deve ser retirado
da vagina e o sêmen ser depositado longe dos genitais femininos; além de não
oferecer proteção contra ISTs.
O coito interrompido é considerado um método
primitivo e deve ser desestimulado devido às repercussões na esfera sexual e
baixa eficácia na prevenção da gravidez.
O sexo
sem penetração vaginal consiste na busca do prazer, sem risco de concepção,
através de alternativas como sexo oral, sexo baseado na masturbação a dois,
entre outros. É importante lembrar que o coito “inter femora” com
deposição de sêmen na genitália feminina externa pode levar à gestação.
Métodos de barreira
Camisinha (condom, preservativo masculino)
A camisinha é um envoltório para o pênis,
antigamente feito de membranas animais, a seguir feito de borracha vulcanizada
e hoje de látex. Seu uso se difundiu rapidamente como método anticoncepcional
em todo o mundo.
Apresentam benefícios não contraceptivos
importantes. Umas das grandes vantagens do preservativo é a proteção que
oferece contra infecções sexualmente transmissíveis, inclusive as viróticas,
como HPV, HIV e hepatite B. Seu uso protege a mulher contra essas doenças
viróticas e consequentemente diminui a incidência de neoplasias cervicais.
Outras vantagens desse método são a sua praticidade, o fácil acesso e o fato de
não depender de controle médico.
Alguns pontos negativos são o fato de requerer
alto grau de motivação, necessitar de manipulação durante o sexual e a
possibilidade de ocorrer rotura ou ainda causar reação alérgica.
O
preservativo feminino é um
contraceptivo de barreira vaginal, geralmente de poliuretano. Adequadamente
posicionado recobre a cérvice uterina, paredes vaginais e parte da vulva.
Devido à maior área genital tanto feminina quanto masculina recoberta, oferece
proteção mais efetiva contra a transmissão de doenças sexualmente
transmissíveis. Sua eficácia aumenta principalmente quando usado associado a
lubrificantes com capacidade espermaticida. É mais resistente e durável que o
preservativo masculino, e tem a vantagem de poder ser inserido fora do
intercurso sexual, ficando seu uso sob o controle feminino.
Diafragma
É um pequeno dispositivo circular de borracha
com borda firme flexível, que, ao ser colocado na vagina, forma uma barreira
física no colo do útero.
O tamanho e o tipo ideal são definidos durante
o exame ginecológico e a sua inserção requer um treinamento específico.
Recomenda-se o uso de espermaticida com o
diafragma, que deve ser colocado nas bordas e no lado côncavo. O diafragma deve
ser inserido de preferência um pouco antes da relação sexual, porém não mais
que seis horas. Se este tempo for ultrapassado uma dose adicional de
espermaticida deve ser aplicada. O mesmo procedimento deve ser feito no caso de
relações subseqüentes. A remoção deve ser feita seis a oito horas depois da
relação. O uso contínuo do diafragma é contra-indicado por haver riscos de
infecção geniturinária e de choque tóxico. Após o seu uso, deve ser lavado com
sabão neutro e água fria e enxugado em toalha de pano ou papel. Deve ser sempre
guardado em recipiente próprio, para proteção e transporte adequados. O
diafragma pode ser utilizado até dois anos, devendo ser substituído após este
período.
Esponjas
As esponjas modernas são feitas de poliuretano
associados com o espermaticida nonoxinol-9. Têm um formato ligeiramente
côncavo, para adaptar-se melhor ao colo uterino, devendo ser umedecidas antes
da sua colocação para ativar o espermaticida. Possui uma alça para facilitar a
remoção, que deve ser feita seis a oito horas após a última relação sexual. Sua
vantagem consiste na facilidade do uso, em poder ser colocada previamente ao
intercurso sexual, ao fato de ser descartável e não requerer treinamento para
sua aplicação. Elas podem reduzir a transmissão de algumas infecções sexualmente
transmissíveis.
Espermaticida
São substâncias que, quando colocadas no fundo
da vagina, têm ação de barreira por inativação dos espermatozóides, devido à
lesão de sua membrana celular. Atualmente uma série de substâncias têm sido
usadas, tais como nonoxinol-9, octocinol e o menfegol. Espermaticidas que
contenham fenil-mercúrio não devem ser usados, visto que o mercúrio pode ser
absorvido e causar toxicidade, com possível efeito teratogênico. Os
espermaticidas existem em várias apresentações: cremes, geleias, supositórios,
tabletes e espumas. Basicamente não existem grandes diferenças entre eles,
apenas o fato de que cremes, geleias e espumas tem ação quase imediata ao passo
que os tabletes e supositórios necessitam de cerca de 10-15 minutos para dissolverem-se.
Não oferece uma proteção contraceptiva
adequada, se usado isoladamente. O mais recomendável é o uso do espermaticida
associado ao diafragma, ao preservativo ou a outro método qualquer, a fim de
aumentar a eficácia isolada de cada um deles.
Contraceptivos hormonais
Anticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO)
Consiste na utilização por via oral de
estrogênio associado ao progestênio, com a finalidade de impedir a concepção.
O estrogênio usado é o etinilestradiol, que é ativado
por via oral. Os progestogênios mais comumente utilizados são: levonorgestrel,
noretindrona, acetato de ciproterona, hidroxiprogesterona, desogestrel e gestodeno.
Uma vez que alguns progestogênios apresentam
maior atividade androgênica e que este efeito oferece maior possibilidade de
alteração no metabolismo lipídico, a escolha deve recair nos compostos com
menor androgenicidade.
Os AHCO inibem a ovulação através do bloqueio
da liberação de gonadotrofinas pela hipófise. Além disso, modificam o muco cervical
tornando-o hostil à espermomigração, altera o endométrio, modifica a
contratilidade das tubas interferindo no transporte ovular e altera a resposta
ovariana às gonadotrofinas.
Injetável mensal
Os injetáveis mensais são aplicados por via
intramuscular, sendo que propostos em posologias diferentes; entre o 7° e 10°
dia do ciclo iniciado entre o 1° e o 5° dia, com aplicações ulteriores a cada
trinta dias. A segunda opção oferece uma maior regularidade do ciclo, mantendo
a eficácia. Não se deve massagear, nem colocar bolsa de água quente no local da
aplicação. Os estrogênios foram associados ao progestogênio com a finalidade de
minimizar as alterações do padrão menstrual. Os estrogênios naturais são de
ação curta, porém com níveis séricos diferentes, cuja meia vida varia de 9 a 14
dias. Por este motivo, não determinam hiperplasia endometrial. Paradoxalmente,
com a queda dos seus níveis, descama a camada superficial do endométrio,
surgindo o fluxo sangüíneo.
A ação anticonceptiva reside no efeito do
progestogênio sobre o eixo neuroendócrino, inibindo a ovulação pelo bloqueio do
pico do LH, que permanece em seus níveis basais. São observadas, também,
atividades sobre o muco cervical, o endométrio e a peristalse tubária,
ampliando seu potencial anticonceptivo.
Injetável trimestral
A anticoncepção injetável trimestral é
realizada com o uso do acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMP-D). O
AMP-D apresenta vantagens que o fazem apropriado para algumas mulheres e
conveniente para os programas de planejamento familiar. Uma só injeção oferece
anticoncepção altamente eficaz durante 3 meses. Seu uso é simples e
independente do coito. Por conter apenas o componente progestogênico, o método
não tem várias das contra-indicações atribuídas ao estrogênio sintético. O
AMP-D é um potente anovulatório, suprimindo o pico de LH, além de tornar o muco
cervical espesso, dificultando a ascensão dos espermatozoides, e de tornar o
endométrio hipotrófico pela redução da vascularização.
Implantes
Os implantes contraceptivos são constituídos
de silicone polimerizado com um hormônio no seu interior, que é liberado
continuamente para a corrente sangüínea, proporcionando o efeito contraceptivo.
O mais popular de todos contém o progestogênio levonorgestrel e a elcometrina.
A inserção dos implantes é feita no subcutâneo
da face interna do braço esquerdo das mulheres destras e vice-versa, a cerca de
quatro dedos transversos acima da prega do cotovelo. Ela deve ser feita entre o
primeiro e o sétimo dias do ciclo, para garantir a eficácia contraceptiva desde
o primeiro mês de uso. É realizada ambulatoriamente, observando-se a assepsia
recomendada para todos os procedimentos cirúrgicos que é feita na face interna
do braço.
O levonorgestrel é liberado continuamente
através das cápsulas. O período total de “funcionamento” são cinco anos. A
anticoncepção é conseguida graças à associação de anovulação com o efeito
progestogênico, inibindo a produção de muco cervical e alterando o endométrio.
Dispositivo intrauterino (DIU)
Apresenta grande eficácia prática, ausência de
efeitos metabólicos sistêmicos e elevada taxa de continuidade.
O DIU atua sobre os óvulos e os
espermatozóides de várias maneiras: estimula reação inflamatória pronunciada no
útero, por ser um corpo estranho; as alterações bioquímicas interferem no
transporte dos espermatozóides no aparelho genital, bem como alteram os
espermatozóides e óvulos, impedindo a fecundação. Por esses mecanismos, as
evidências permitem afirmar que um conjunto de alterações espermáticas,
ovulares, cervicais, endometriais e tubárias causam a inibição da fertilização.
Anticoncepção de emergência (AE)
Método anticonceptivo que pode evitar a
gravidez após a relação sexual. O método, também conhecido por “pílula do dia
seguinte”, utiliza compostos hormonais concentrados e por curto período de
tempo nos dias seguintes da relação sexual.
As indicações principais da anticoncepção de
emergência são: relação sexual não planejada e desprotegida (comuns em
adolescentes); uso inadequado de métodos anticoncepcionais; falha
anticonceptiva presumida e violência sexual (estupro).
Há duas formas de oferecer a AE. A primeira,
conhecida como regime ou método de Yuzpe, utiliza AHOC de uso rotineiro em
planejamento familiar e conhecidos como “pílulas anticoncepcionais”. O método
de Yuzpe consiste na administração combinada de um estrogênio e um progestágeno
sintético, administrados até cinco dias após a relação sexual desprotegida. A
associação mais estudada recomendada pela Organização Mundial de Saúde é a que
contém etinilestradiol e levonorgestrel. A segunda forma de realizar a AE é com
o uso de progestágeno isolado, o levonorgestrel. Da mesma forma que o método de
Yuzpe, o levonorgestrel pode ser utilizado até cinco dias da relação sexual
desprotegida.
Se utilizada na primeira fase do ciclo
menstrual, antes do pico do hormônio luteinizante (LH), altera o
desenvolvimento dos folículos, impedindo a ovulação ou a retardando por vários
dias. A ovulação pode ser impedida ou retardada em quase 85% dos casos, nos
quais os espermatozóides não têm qualquer oportunidade de contato com o óvulo.
Na segunda fase do ciclo menstrual, após a ovulação, atua por outros
mecanismos, alterando o transporte dos espermatozóides e do óvulo nas trompas.
A AE modifica o muco cervical, tornando-o espesso e hostil, impedindo ou
dificultando a migração dos espermatozóides do trato genital feminino até as
trompas, em direção ao óvulo. Além disso, interfere na capacitação dos
espermatozóides, processo fundamental para a fecundação.
Métodos contraceptivos definitivos
Ligadura tubária
Os serviços que oferecem este método têm que
ter a consciência de que o procedimento envolve conseqüências a curto, médio e
longo prazo. O cirurgião tem responsabilidades médico-legais e deve
assegurar-se que sua paciente foi suficientemente esclarecida da natureza, dos
riscos e benefícios, e das implicações da cirurgia e da esterilização, bem como
que ainda existe uma pequena possibilidade de falha contraceptiva.
A ligadura tubária constitui método permanente
de contracepção, operacionalizado através da obstrução do lúmen tubário,
impedindo, assim, o transporte e a união dos gametas.
Independentemente da técnica a ser utilizada,
recomenda-se o terço proximal da tuba (região ístmica) como o local ideal para
ligadura.
Vasectomia
O paciente e/ou o casal, deve ser
suficientemente esclarecido de suas vantagens e desvantagens, bem como ter
conhecimento de todos os demais métodos contraceptivos que obrigatoriamente
necessitam estar disponíveis no serviço que realizará a vasectomia. Uma vez
solicitado o procedimento, o homem e/ou o casal devem assinar o consentimento
informado.
Consiste na secção e/ou oclusão do canal
deferente, sendo um método seguro, eficaz e de fácil execução.
Diversos tipos de técnicas podem ser
utilizados, que diferem entre si quanto ao coto proximal, o qual poderá ser
fechado ou aberto. Após o procedimento, o casal deverá continuar utilizando um
método contraceptivo até que seja realizado um espermograma, que deverá demonstrar
azoospermia.
Métodos contraceptivos distribuídos pelo sus:
- Diafragma;
- Camisinha masculina e feminina;
- Pílula aniconcepcional;
- Injeção combinada;
- Minipílula;
- Pílula de emergência;
- Dispositivo intrauterino (DIU).
Autora:
Julya Pavão
Instagram:
@julyapavao
