O que é?

Mieloma múltiplo é uma gamopatia monoclonal e neoplasia hematológica, mais frequente em homens acima dos 50 anos de idade.

Quando um linfócito B diferencia-se em plasmócito, pode ocorrer uma mutação, formando uma célula maligna dentro da medula óssea. Esse plasmócito anômalo é capaz de produzir uma imunoglobulina monoclonal em grande quantidade que se acumula no sangue.

Relembrando

Plasmócitos são células de defesa derivadas dos linfócitos B que, durante uma resposta imunológica, reconheceram antígenos e receberam informações para a diferenciação em plasmócitos.

São células que sintetizam e secretam ativamente grandes quantidades de proteínas – as imunoglobulinas de várias classes, genericamente chamadas de “anticorpos”.

Características

O mieloma múltiplo é uma doença sistêmica e as imunoglobulinas monoclonais podem aderir-se umas às outras ou a tecidos, causando disfunção de órgão-alvo.

CRAB é uma dica mnemônica que descreve as possíveis alterações relacionadas à progressão do mieloma múltiplo:

• C (cálcio): hipercalcemia (> 10mg/dL);
• R (renal): lesão renal (creatinina > 2mg/dL ou ClCr < 40mL/min);
• A (anemia): anemia (Hb < 10g/dL ou queda > 2g/dL do basal);
• B (bones): lesão osteolítica detectada em raio-X, TC ou PET-CT.

Quadro clínico

A doença óssea decorre de dois mecanismos:

1. Ativação dos osteoclastos: células responsáveis pela reabsorção e pelo remodelamento ósseo, cursando com liberação de fosfato de cálcio e aumento da calcemia;
2. Inibição dos osteoblastos: células responsáveis pela síntese da porção orgânica da matriz óssea.

É comum que as lesões ósseas causem lombalgia ou dor em região de costelas, o que ocorre em 70% dos pacientes. Dor recente de início súbito pode indicar fratura patológica, independentemente de história de trauma.

A disfunção renal é tubular, resultando no chamado “rim do mieloma”, decorrente do acúmulo de cilindros de cadeias leves precipitadas e depósitos amiloides. Falando nisso, não podemos deixar de comentar sobre a proteína de Bence Jones.

Trata-se de uma imunoglobulina que ocorre em cerca de 70% dos pacientes com gamopatias monoclonais. Quando sintetizada em larga escala pelos plasmócitos, excede a capacidade de metabolização renal e é eliminada pela urina, podendo auxiliar no diagnóstico.

A anemia decorre da ocupação da medula óssea pelos plasmócitos e do aumento da hepcidina, uma importante proteína envolvida na patogênese da anemia crônica. Fadiga, dispneia progressiva e palidez podem ser sintomas comuns.

A anemia com hemácias em Rouleaux caracteriza-se pela presença de hemácias dispostas como moedas empilhadas, devido ao excesso de proteínas presentes na corrente sanguínea. Alguns pacientes cursam com sintomas neurológicos e características da síndrome de hiperviscosidade, apresentando turvação visual, cefaleia, vertigem, nistagmo, tonturas, zumbido, surdez súbita, diplopia, ataxia, confusão mental, alteração do nível de consciência e acidente vascular encefálico.

O paciente com mieloma múltiplo apresenta imunocomprometimento por hipogamaglobulinemia, inibição dos linfócitos T e leucopenia por invasão medular, sendo mais propenso a infecções (importante causa de mortalidade).

Não é incomum que o diagnóstico de mieloma múltiplo em um paciente idoso seja feito após um quadro infeccioso.

Achados diagnósticos

Além da anemia, alterações laboratoriais comuns incluem aumento de VHS, aumento de creatinina e ureia, hipoalbuminemia e redução de imunoglobulinas (com exceção da proteína produzida pelo plasmócito anômalo).

Para pensar no diagnóstico de mieloma múltiplo, o paciente deve apresentar um dos fatores do CRAB e pico monoclonal identificado na eletroforese de proteínas (imunoglobulina produzida por um único clone de plasmócitos). A eletroforese de proteínas séricas demonstra único pico estreito ou banda em 80% dos casos. Ao mielograma, o paciente apresenta 10% ou mais de plasmócitos clonais na medula óssea.

No mielograma, retira-se uma amostra de medula óssea; já na biópsia de medula óssea, retira-se um pequeno fragmento do osso local (ilíaco, esterno ou tíbia).

A radiografia convencional na avaliação inicial do paciente com mieloma múltiplo mostra alterações ósseas em 75% dos pacientes, identificadas como lesões líticas “em saca-bocado” na calota craniana, lesões do tipo “sal e pimenta” ou fraturas.

O exame radiográfico do esqueleto é mandatório no estadiamento do mieloma múltiplo e deve ser repetido sempre que houver suspeita de progressão da doença. No entanto, não é um exame de controle de resposta ao tratamento, visto que as lesões osteolíticas raramente desaparecem e nem sempre novas fraturas podem ser atribuídas à progressão da doença.

Atenção

Nem toda gamopatia monoclonal é mieloma múltiplo. O anticorpo monoclonal pode ocorrer também em situações benignas, como nas gamopatias monoclonais de significado indeterminado (GMSI) e nas doenças de depósito (amiloidose).

Tratamento

Enquanto a GMSI não requer tratamento, apenas observação e acompanhamento clínico, o mieloma múltiplo pode ser tratado com quimioterapia ou transplante de medula óssea autólogo. Além disso, deve-se estabelecer um tratamento de suporte:

• Radioterapia no local da dor;
• Bifosfonatos para controle da destruição óssea; podem causar necrose de mandíbula e insuficiência renal como efeitos colaterais;
• Antibióticos e antivirais profiláticos;
• Cirurgia ortopédica, se necessário.

Embora não exista ainda uma cura para o mieloma múltiplo, considera-se que é uma doença eminentemente tratável. Muitos pacientes mantêm uma vida plena e produtiva por anos após o diagnóstico.