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É muito comum ter a impressão de que não haverá tempo suficiente para estudar e revisar todos os conteúdos antes da prova de Residência.
Por isso é muito importante direcionar os estudos, usando o tempo da melhor forma possível.
Mas como você vai saber quais são os assuntos que mais caem nas provas? Vai ter que fazer isso sozinho? NÃO!
A Sanar Residência Médica fez isso para você. Analisamos as provas de Residência e selecionamos os assuntos relativos a nefrologia que mais caem.
Nefrologia nas provas de residência médica
A nefrologia é a área da medicina que estuda o sistema urinário, principalmente às afecções relacionadas ao rim. Nefrologia corresponde a cerca de 10% da prova de Clínica Médica.
Fizemos um levantamento das doenças que mais caem nas provas, e são elas: Doenças Glomerulares, Distúrbios Hidroeletrolíticos e Injúria Renal Aguda.
Esses três assuntos correspondem a cerca de 50% de todas as questões de nefrologia. Veja:
Doenças Glomerulares
As doenças glomerulares são um conjunto de doenças que afetam os glomérulos, parte da unidade funcional do rim.
Elas podem ser primárias ou secundárias a outras doenças. As principais doenças glomerulares são as Síndrome nefrítica e a Síndrome nefrótica.
Síndrome Nefrítica
As síndromes nefríticas são causadas por inflamação dos glomérulos e tem como manifestações clínicas típicas a hematúria glomerular, proteinúria abaixo de 3,5g/dia e Hipertensão Sistêmica, além de diferentes graus de disfunção renal.
Essa inflamação pode ser decorrente de diversos fatores, por isso, o tratamento de uma síndrome nefrítica pode ser variado, corrigindo a doença-base.
Síndrome Nefrótica
Os principais sinais e sintomas das síndromes nefróticas são: proteinúria acima de 3,5g/dia, hipoalbuminemia e anasarca, podendo também ser encontrados altos níveis de lípideos (dislipidemia), eventos trombóticos, aumento da susceptibilidade de infecções e hipovolemia.
Isso é causado pela alteração da barreira de filtração glomerular. Como qualquer outra síndrome, ela pode ser causada por diversas doenças, fazendo com que a fisiopatologia e o tratamento sejam específicos de cada causa.
Distúrbios Hidroeletrolíticos
Distúrbios Hidroeletrolíticos são decorrentes alterações na concentração de íons fundamentais para a homeostase do corpo humano, tanto no sangue como dentro das células.
Os que vamos abordar nesse artigo são os relacionados aos íons cálcio, sódio e potássio, entretanto é importante ressaltar que existem diversos outros íons que desempenham papéis e podem distúrbios.
Potássio
Quando o potássio está em níveis baixos no sangue, chamamos de hipopotassemia (cursando também com hipocalemia – baixos níveis de cálcio).
Nesse caso, podemos classificar em leve (3.0-3.5 mEq/L), moderada (2.5-3.0 mEq/L) e grave (menor de 2.5 mEq/L).
O quadro clínico é de poliúria, fraqueza, íleo paralítico, rabdomiólise. Além de achados específicos no eletrocardiograma (ECG): presença de onda “U” e achatamento da onda “T”.
O tratamento para essa condição é a reposição de sódio que pode ser feita de duas formas:
- Para casos leves: reposição oral – 600mg de KCl = 300 ou 8 mEq de potássio
- Para casos moderados e graves: infusão intravenosa com Cloreto de Potássio a 19,1%, que contém 2,5 mEq/ml.
Já quando há muito potássio circulante, é chamado de Hiperpotassemia caracterizada por níveis superiores a 5 mEq/L, sendo severa acima de 8 mEq/L ou quando há alteração no ECG: onda “T” apiculada, onda “P” achatada, QRS alargado.
O tratamento inicial é administrar Gluconato de Cálcio 10% (1 ampola em SF 0,9% 100 ml) em 5-10 minutos como um estabilizador de membranas dos cardiomiócitos.
Seguidos de medicamentos que efetivamente vão diminuir os níveis de potássio como furosemida, bicarbonato de sódio, beta-2 agonistas, beta bloqueadores, glicose e sorcal.
Sódio
A hiponatremia ocorre quando há pouco sódio circulante. Ela também pode ser caracterizada como leve (130-135 mEq/L), moderada (121-129 mEq/L) ou grave (acima 120 mEq/L) ou quanto a volemia: hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica.
Sendo o tratamento dependente do quadro clínico que o paciente apresenta, se necessário, a reposição de sódio deve seguia a Lei de Adrogué-Madias.
O contrário seria a hipernatremia, sendo importante ressaltar que a redução de sódio não pode ultrapassar 10-12 mEq/dia.
Injúria Renal Aguda
A injúria renal aguda é causada quando há uma súbita diminuição na taxa de filtração glomerular com aumento de metabólitos nitrogenados que seriam excretados
Para o diagnóstico de IRA é necessário aumento dos níveis de creatinina acima 0.3 mg/dL dos níveis basais do paciente. Ela pode ser classificada segundo os critérios definidos em 2012 – Guideline KDIGO.
Podem ainda ser classificadas como: Pré-renal, Renal ou Pós-Renal. Essa classificação leva em conta a causa da injúria, sendo que cada tipo tem suas causas, seus quadros clínicos e tratamentos específicos.
Mas é importante ressaltar as diferenças entre a IRA pré-renal e a pós-renal, conforme a tabela abaixo:
Questões comentadas
A Sanar acredita que a melhor forma de estudar para as provas é fazer questões e ficar familiarizado com a forma que o conteúdo é cobrado nas provas, por isso, temos aqui três questões do nosso APP dos assuntos de Nefrologia.
Resposta correta: letra C
Comentário: Uma das bases do tratamento da rabdomiólise é prevenir complicações com risco de morte sendo que a HIPERCALEMIA sempre deve ser evitada. Desta forma, é necessária uma hidratação endovenosa vigorosa e precoce nesses pacientes a qual deve ser mantida até resolução da rabdomiólise (valores de CPK < 1000 UI/L). Assertiva I correta. A síndrome hepatorrenal é uma forma especial de IRA pré-renal que acomete portadores de insuficiência hepática grave sem lesão renal direta. Nesses pacientes ocorre redução da taxa de filtração glomerular à custa de vasoespasmo da circulação pré-glomerular. O tratamento definitivo da síndrome hepatorrenal é feito com um transplante de fígado. Assertiva II correta. O tratamento da IRA pós-renal é realizado revertendo a obstrução do fluxo urinário, logo, o local da obstrução é o que define a abordagem terapêutica. Assertiva III correta. Quanto a assertiva IV, a utilização de bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina pode levar à HIPOCALCEMIA e não hipercalemia. Assertiva IV incorreta. Correta: letra D. Assertiva III correta. Quanto a assertiva IV, a utilização de bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina pode levar à HIPOCALCEMIA e não hipercalemia. Assertiva IV incorreta. Correta: letra D.
Resposta correta: letra A
Comentário: A letra A é a alternativa errada pois a pressão arterial, em geral, está diminuída, pois na síndrome nefrótica o paciente tem proteinúria e hipoalbuminemia, que diminui a pressão coloidosmótica do plasma, reduzindo o volume circulante efetivo.
Resposta correta: letra D
Comentário:
Temos um quadro de Hipertensão grave, não responsiva ao tratamento e hipocalemia não justificada por uso de diuréticos.
Qual deve ser a nossa suspeita diagnóstica inicial? Hiperaldosteronismo primário! O aumento da Aldosterona leva a uma maior reabsorção de Na+ e água, o que justifica a hipertensão grave, e a maior excreção de K+, justifica a hipocalemia! Esta, por sua vez, cursa com fraqueza muscular! E o que causa a polidpsia e poliúria? Vamos entender…
A hipocalemia crônica pode gerar uma nefrite intersticial crônica, a chamada nefropatia hipocalêmica, que afeta néfron distal, levando a um diabetes insipidus nefrogênico!
Alguns candidatos marcaram a letra B como correta. De fato, o hipercortisolismo da Síndrome de Cushing justifica a HAS grave, a fraqueza muscular, a hiperglicemia (causando poliúria e polidpsia) e a hipocalemia (cortisol com efeito mineralocorticoide).
O que poderia fazer com que essa não fosse a opção escolhida é o fato de não ter os outros achados típicos, tais como fácies de lua cheia, giba, estrias violáceas, obesidade centrípeta…
Alguns subtipos de Cushing, como o paraneoplásico, podem não apresentar esses sinais clássicos no exame físico. Assim, o ideal teria sido considerar as duas opções (letra B e D) como resposta.
Ah! E lembre-se!
É importante lembrar que existem diversos outros temas de nefrologia que também são cobrados além dos três expostos aqui como: Doença Renal crônica, Envolvimento Renal em Doenças Crônica, Doenças Tubulointersticiais, Doença Renovascular Isquêmica, Diálise e Transplante Renal, Distúrbios do Equilíbrio Ácido – Base.
Nefrologia com certeza não é um assunto pequeno, mas sabendo o que estudar, como estudar e no que focar, estamos confiantes na aprovação na Residência Médica. Fiquem ligados aqui no blog para mais conteúdos e estatísticas da provas!