Pneumonia é um diagnóstico bem frequente no pronto socorro. No entanto, ele não é o único. Precisamos estar atentos aos diagnósticos diferenciais, para evitar erro diagnóstico e, consequentemente, no manejo. Acompanhe os casos clínicos abaixo e veja se você está por dentro das principais hipóteses diagnósticas.

Caso clínico 1

•HDA: Mulher de 45 anos da entrada no OS referindo falta de ar e tosse com expectoração amarelada há cerca de 3 dias. Refere sensação de calafrios frequentes.

•HPP: Nega comorbidades

•HV: Atividade física regular

Exame físico

Qual a principal hipótese diagnóstica?

• A) Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
• B)TEP
• C)Câncer de pulmão
• D)Histoplasmose
• E)Tuberculose

Comentário

Uma mulher de 45 anos, com dispneia, tosse com expectoração, calafrios e estertores crepitantes apresenta um quadro típico de PAC. Além disso, o raio x de tórax em perfil mostra área de consolidação, o que fala a favor de PAC.

Resposta: letra A)

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Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

•Quadro clínico: início hiperagudo, febre alta com calafrios, dor pleurítica, queda do estado geral, tosse com expectoração e consolidação alveolar na radiografia de tórax.

•Diagnóstico: clínica + exame físico + radiografia com infiltrado pulmonar.

•O exame do escarro deve ser solicitado para todos os pacientes com pneumonia comunitária e indicação de internação hospitalar.

•Rx: Pacientes com pneumonia podem apresentar radiografia de tórax normal, mas não é algo comum. Os padrões mais encontrados são: infiltrado alveolar broncopneumônico ou uma grande área de consolidação alveolar, constituindo a pneumonia lobar ou sublobar.

• CURB-65: 0 ou 1: tratamento ambulatorial
• CURB-65 ≥2: internamento

• Tratamento ambulatorial:

Caso clínico 2

•HDA: Mulher de 45 anos dá entrada no PS referindo falta de ar, tosse com expectoração amarelada, perda ponderal, hiporexia e sudorese noturna há 3 semanas.

•HPP: Tabagista 10 maços/ano

•HV: Não realiza atividade física

Exame físico

•Geral: REG, hidratada, corada, acianótica, orientada, cooperativa, taquipneica

•Sinais vitais: FC: 105bpm FR:20ipm PA:120/90mmHg SatO2:97% T:37,2ºC

•Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente, com estertor crepitante em 1/3 superior do HTD

•Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas em 2 tempos, taquicardias, sem sopros

Radiografia de tórax

Qual a principal hipótese diagnóstica?

• A)PAC
• B)TEP
• C)Câncer de pulmão
• D)Histoplasmose
• E)Tuberculose

Comentário

O quadro clínico associado com a radiografia da paciente fala a favor de tuberculose pulmonar.

Após a suspeita de TB, a conduta imediata é solicitar exame de escarro (pesquisa e cultura), para posteriormente iniciar o esquema RIPE. Em algumas situações, como muito tempo para o resultado da baciloscopia, o paciente que mora em região distante e com difícil acesso, pode iniciar o tratamento antes da baciloscopia. Importante afastar o paciente das atividades por no mínimo 14 dias e investigar sintomas dos contactantes.

Resposta: Letra E)

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Tuberculose pulmonar

•Quadro clínico: os sintomas clássicos são tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.

•Diagnóstico: baciloscopia de escarro em duas amostras; teste rápido molecular para tuberculose; cultura para micobactéria

•Rx: Dentre os métodos de imagem, a radiografia de tórax é o de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da TB pulmonar.

•Tratamento:

Caso Clínico 3

•HDA: Mulher de 45 anos dá entrada no Pronto Socorro referindo falta de ar, dor torácica e palpitação há 2 horas. Nega sintomas sistêmicos. Chegou há 1 dia ao Brasil, após vir de NY.

•HPP: Uso de anticoncepcional

•Hábitos de vida: Atividade física regular

Exame físico

•Geral: REG, hidratada, corada, acianótica, orientada, cooperativa, taquipneica.

•Sinais vitais: FC:123bpm FR:30ipm PA: 100x 70mmHg SatO2: 91% T:37,4º C

•Ausculta pulmonar: Murmúrio vesicular presente, sem RA

•Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas em 2 tempos, taquicárdicas, sem sopros

Radiografia de tórax

Qual a principal hipótese diagnóstica?

• A)PAC
• B)TEP
• C)Câncer de pulmão
• D)Histoplasmose
• E)Tuberculose

Comentário

Mulher de 45 anos, com sintomas agudos, após viagem de longa duração e uso de anticoncepcional, associado a uma radiografia de tórax com o sinal da Corcova de Hampton, não poderíamos deixar de pensar em Tromboembolismo pulmonar, não é mesmo?!

Resposta: letra B)

Tromboembolismo pulmonar

• Quadro clínico: dispneia súbita, dor pleurítica, tosse, edema e dor em membros inferiores, taquipneia, estertores, taquicardia entre outros.

• Diagnóstico:

• Rx: Radiografia de tórax sem alterações ou com importante desproporção clinicorradiológica. Os sinais específicos são: Sinal de Westermark e Corcova de Hampton.

• Tratamento:

• Se instabilidade hemodinâmica atribuível ao TEP-> terapia primária (trombólise) + terapia secundária (anticoagulação e /ou filtro de veia cava)
• SEM instabilidade hemodinâmica -> apenas terapia secundária

Caso Clínico 4

•HDA: Mulher de 45 anos dá entrada no PS referindo falta de ar e tosse seca há 3 meses, porém piora na última semana associado a dor intensa em ombro direito, mas alega ter dormido de mal jeito neste período.

•HPP: Tabagista 20maços/ano

•Hábitos: Não realiza atividade física

Exame físico

•Geral: REG, hidratada, corada, acianótica, orientada, cooperativa, eupneica

•Sinais vitais: FC: 93 bpm FR:16 ipm PA:110x80mmHg SatO2:95% T:36,5ºC

•Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente, sem RA

•Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas em 2 tempos, normocárdicas, sem sopros.

Radiografia de tórax

Qual a principal hipótese diagnóstica?

• A)PAC
• B)TEP
• C)Câncer de pulmão
• D)Histoplasmose
• E)Tuberculose

Resposta: letra C)

Câncer de pulmão

•Quadro clínico: tosse, hemoptise, dispneia, sibilo, dor torácica, pneumonite obstrutiva, anorexia, perda ponderal, fadiga, anemia entre outros.

•Diagnóstico: Diante de um quadro suspeito de câncer de pulmão, a radiografia do tórax geralmente e o primeiro exame a ser realizado. Mas, apesar de sua importância, esse exame não tem valor para ser utilizado rotineiramente no rastreamento do câncer do pulmão. Segundo o Instituto de Câncer Americano, a melhor maneira de diagnosticar precocemente o câncer de pulmão e através da tomografia computadorizada. Dentre os métodos endoscópicos o mais importante e a broncofibroscopia. O material histopatológico pode ser obtido através de biopsias brônquicas, pleurais, mediastinoscopia, biopsias incisionais, punções transparietais e até mesmo através de biopsias a céu aberto.

•Rx: Pode mostrar um amplo grau de alterações, desde nódulos, atelectasias, cavitações, derrame pleural, lesões líticas, massas, condensações, dentre outras alterações.

•Tratamento: A escolha terapêutica varia de acordo com o grau de estadiamento.

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Referências

• Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
• VELASCO, I T et al. Medicina de emergência: abordagem prática. Barueri, São Paulo: Manole, 2020.
• VIEIRA, S C et al. Oncologia Básica. 1ª edição. Teresina, PI: Fundação Quixote, 2012.