A tosse é um sintoma é um diagnóstico bem frequente no pronto socorro, que geralmente associam ao diagnostico de Pneumonia. No entanto, ele não é o único. Precisamos estar atentos aos diagnósticos diferenciais da tosse, para evitar erro diagnóstico e, consequentemente, no manejo. Acompanhe os casos clínicos abaixo e veja se você está por dentro das principais hipóteses diagnósticas de pacientes que apresentam tosse.

Caso clínico 01

Paciente do sexo feminino, 55 anos, branca, professora e natural e procedente de Salvador, Bahia, procurou Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com queixas de tosse e febre há 3 dias. Paciente relata ter apresentado quadro prévio de resfriado com cefaléia, dor de garganta e coriza há 8 dias. Refere que há cerca de 3 dias apresenta tosse produtiva com expectoração amarelo esverdeado, além de febre alta (mensurada 39ºc). Evoluiu com dor torácica ventilatório dependente à direita, difusa e de intensidade 5 em uma escala de 0 a 10, dispneia aos grandes esforços, com palpitações, escarros hemáticos e nega ter utilizado medicações, apresentando  melhora quando está em repouso. Relata ter artralgia, é hipertensa há 5 anos e faz uso de Losartana. Afirma ser tabagista há 15 anos, 01 cartela/dia.

Exame físico

Qual a principal hipótese diagnóstica?

• A) Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
• B)TEP
• C)Câncer de pulmão
• D)Histoplasmose
• E)Tuberculose

Resposta: letra A)

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

• Definição: Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC). É uma infecção do trato respiratório causada por agentes adquiridos na comunidade ou com surgimento de 48h apos a internação hospitalar. Pacientes que estiveram hospitalizados por outras razões durante menos de 48h antes do surgimento de sintomas respiratórios também entram nessa categoria.
• Agente etiológico: Streptococcus pneumoniae, 12 a 85% dos casos. Produz pneumolisina e enzimas implicadas na destruição celular e possuem capsula que dificulta a fagocitose e ação de macrófagos de defesa.
• Quadro clínico: Paciente com pneumonia, geralmente, apresentam inicio agudo ou subagudo de febre, tosse (a tosse é um sintoma clássico) com ou sem expectoração e dispneia. Outros sintomas em comum, como dor torácica, dor pleurítica e escarro com hemoptoicos, além de sintomas inespecíficos como mialgias, fadiga e anorexia, podem estar presentes. Os achados em exame físico como taquipneia, taquicardia, hipotensão, crepitações localizadas e sinais sugestivos de consolidação pulmonar, que se manifesta por diminuição da expansibilidade torácica, podem ser encontrados. Além do aumento do frêmito vocal, maciez à percussão, redução do som vesicular, presença de sopro brônquico.
• Diagnóstico: clínica + exame físico + radiografia com infiltrado pulmonar.
• O exame do escarro deve ser solicitado para todos os pacientes com pneumonia comunitária e indicação de internação hospitalar.
• Raio X: Pacientes com pneumonia podem apresentar radiografia de tórax normal, mas não é algo comum. Os padrões mais encontrados são: infiltrado alveolar broncopneumônico ou uma grande área de consolidação alveolar, constituindo a pneumonia lobar ou sublobar.
• Avaliamos os critérios de internamento através do CURB-65

• Tratamento ambulatorial
  • Paciente sem comorbidades, sem fator de risco par pneumococo resistente e não fez uso recente de antibiótico (últimos 3 meses)
    • Amoxicilina 500mg, 8/8h, por 7 dias
    • Amoxicilina + Clavulanato (Clavulim) 875 +125mg, 12/12h, por 7 dias
  • Comorbidades, risco de pneumcoco resistente ou fez uso de antibiótico recente
    • Beta lactâmico (ex: amoxicilina) + macrolídeo (ex: azitromicina) por 5 – 7 dias
  • Alergia a beta lactâmico ou macrolídeo
    • Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino por 5-7 dias
• Tratamento enfermaria
  • Cefalosporina de 3 geração ou ampicilina-sulbactam + macrolídeo (7-10 dias)
    • Ceftriaxone 1g, 12/12h ou cefotaxima 1g, 12/12 ou ampicilina-sulbactam 1,5-3g, 6/6h + Azitromicina 500mg 1x dia ou Claritromicina 500mg 12/12h
  • Fluoroquinolona em monoterapia (5-7 dias)
    • Levofloxacino 750mg 1x/dia
    • Moxifloxacino 400mg 1x/dia
• Tratamento UTI
  • Cefalosporina de 3 geração ou ampicilina-sulbactam + macrolídeo (7-14 dias)
    • Ceftriaxone 1g, 12/12h ou cefotaxima 1g, 12/12 ou ampicilina-sulbactam 1,5-3g, 6/6h + Azitromicina 500mg 1x dia ou Claritromicina 500mg 12/12h
  • Cefalosporina de 3 geração + Quinolona respiratória (7-14 dias)
    • Ceftriaxone 1g, 12/12h ou cefotaxima 1g, 12/12 ou ampicilina-sulbactam 1,5-3g, 6/6h + Levofloxacino 750mg 1x/dia ou Moxifloxacino 400mg 1x/dia

Caso clínico 02

Paciente relata que há 4 semanas após uma viagem longa iniciou um quadro de tosse persistente com secreção esverdeada acompanhado de febre vespertina, referida a média de 38ºC com sudorese noturna e emagrecimento.

Refere que há 2 semanas procurou o pronto socorro, no qual foi diagnosticado com pneumonia e tratado com amoxicilina por 7 dias, onde não houve melhora dos sintomas.

ISDA: Paciente indica emagrecimento de 5 quilos em um mês e nega outras alterações

Antecedentes pessoais: Indica doenças da infância como sarampo e varicela. Nega trauma e acidentes. Relata hipertensão há 2 anos. Nega cirurgias, transfusões sanguíneas e alergias. Faz uso diário de enalapril.

Antecedentes familiares: Mãe diabética e pai hipertenso

Hábitos de vida: Alimentação sem refeições regulares, ingestão de alimentos gordurosos. Não realiza atividades físicas. Na atividade sexual relata parceiras desconhecidas sem o uso de preservativos. Paciente etilista e tabagista 20 anos-maço, nega uso de drogas ilícitas. Moradia possui saneamento básico com 2 cômodos e coleta de lixo.

Exame físico

REG, corado, acianótico, anictérico, hidratado, febril (38ºC), boa perfusão periférica. Peso: 62Kg, altura: 1,67m, IMC:22, PA: 130 x 90 mmHg, FC: 89bpm, FR:25ipm. Linfonodos não palpáveis

Exame cardíaco: 2 bulhas rítmicas normofonéticas, dois tempos,  sem sopros e extrassistoles. Pulsos palpáveis e simétricos. Ictus cordis palpável

Exame Pulmonar: Inspeção mostra biótipo brevelíneo, sem cicatrizes ou alterações, tórax em tonel. Na palpação há expansibilidade diminuída no ápice direito e preservada em bases e frêmito toracovocal normal. Percussão com submacicez em ápice direito e som claro pulmonar em base bilateralmente. Ausculta com murmúrio vesicular diminuído, principalmente em ápices bilateralmente.

Exame Abdominal: Inspeção apresenta abdômen plano, flácido e sem alterações cutâneas. Ausculta com 2 ruídos hidroaéreos presentes em um minuto, palpação superficial e profunda indolores e sem visceromegalias

Exames complementares

Raio x de tórax: Infiltrado nos ápices pulmonares. Extensa opacidade heterogênea comprometendo lobo inferior direito com escavações.

Tomografia: Pequenas cavidades de paredes espessas e contornos irregulares, associados a nódulos do espaço aéreo, opacidades centrolobulares ramificadas e brônquios de paredes espessadas no segmento superior do lobo inferior direito.

PPD: positivo

Histopatológico: Biópsia de escarro com coloração positiva para BAAR

Teste de HIV: Elisa +

Qual a principal hipótese diagnóstica?

• A)PAC
• B)TEP
• C)Câncer de pulmão
• D)Histoplasmose
• E)Tuberculose

Resposta: Letra E)

Tuberculose pulmonar

• Definição: A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa, crônica, granulomatosa e necrosante.
• Etiologia: É causada pelo bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) Mycobacterium tuberculosis ou por qualquer patógeno do complexo: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, Mycobacterium pinnipedi, Mycobaxterium microti e Mycobacterium caprae. No entanto, o patógeno principal é o M. tucerbulosis, também chamado de Bacilo de Koch (BK).
• Tipos: A forma mais comum da doença é a forma pulmonar, mas acometimentos extra-pulmonares também são frequentes e dignos de atenção da saúde pública, como as formas pleural, ganglionar, miliar, osteomuscular, etc.
• Quadro clínico: os sintomas clássicos são tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. A tosse é um sintoma clássico, apesar que muitas vezes seja esquecido.
• Diagnóstico: O diagnóstico clínico da tuberculose (TB) pode ser considerado na impossibilidade de se comprovar a suspeita por meio de exames laboratoriais bacteriológicos. Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames complementares de imagem e histológicos. Portanto os exames confirmatórios são: baciloscopia de escarro em duas amostras; teste rápido molecular para tuberculose; cultura para micobactéria.
• Raio X: Dentre os métodos de imagem, a radiografia de tórax é o de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da TB pulmonar.

• Tratamento:
  • Indicado para casos novos em adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV:
    • Fase intensiva: Rifampicina (R) + Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z) + Etambutol (E) durante 2 meses (2 RHZE).
    • Fase de manutenção: Rifampicina + Isoniazida durante 4 meses (4 RH).
  • Indicado para casos novos em crianças < 10 anos, de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV:
    • Fase de ataque: 2 RHZ
    • Fase de manutenção: 4 RH
    • O etambutol não é recomendado como tratamento para crianças com < 10 anos.
  • Esquema para a forma meningoencefálica em adultos e adolescentes (>10 anos):
    • Fase intensiva: 2 RHZE
    • Fase de manutenção: 7 RH
  • Na forma meningoencefálica é indicado o uso de corticoide em associação com a terapia padrão. Recomenda-se usar prednisona via oral na dose de 1-2mg/kg/dia por 4 semanas nos casos não graves e nos casos graves, usar dexametasona intravenosa na dose de 0,3 – 0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas. Deve ser feita a redução gradual do corticoide nas 4 semanas subsequentes ao tratamento.

Caso Clínico 03

Paciente sexo feminino, 22 anos, branca, lúpica, natural e procedente de Gandu. Foi admitida no Pronto Socorro com quadro de tosse seca e dispneia aos mínimos esforços, iniciada há 5 horas, com dor torácica ventilatório-dependente à esquerda e dor em MMII há 1 semana. No atendimento inicial, apresentava agitação psicomotora, taquipnéica, baixa saturação de O2.

Exame físico

Ao exame físico, apresentava FC de 145 bpm, com ritmo regular, FR de 36 ipm, PA de 110×75 mmHg, Sat O2 de 88%, T = 35°. A ausculta cardíaca mostrava ritmo regular, 2T, com hiperfonese de B2 em foco pulmonar, sem sopros. No exame pulmonar, expansibilidade diminuída em bases, FTV diminuído, macicez em base esquerda e MV diminuídos difusamente. Abdome sem alterações. Apresentava edema em MMII direito (+++/IV) mole e indolor, sem dor a dorso-flexão, presença de varizes em MMII. Teve 01 parto há 1 mês, cesariana com complicação e hospitalização por 1 semana.

Exames complementares

Radiografia de torax apresentou imagens hipotransparentes em formato de cunha em bases pulmonares referentes à área de infarto pulmonar.

Ao eletrocardiograma (ECG), apresentava taquicardia sinusal, eixo normal, inversão de onda T de V1-V4 e em DIII e aVF, e padrão S1Q3T3.

Qual a principal hipótese diagnóstica?

• A)PAC
• B)TEP
• C)Câncer de pulmão
• D)Histoplasmose
• E)Tuberculose

Resposta: letra B)

Tromboembolismo pulmonar

• Definição: A principal suspeita deve ser Tromboembolismo Pulmonar (TEP), que consiste na obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos sanguíneos. Eles geralmente, oriundos da circulação venosa sistêmica, com redução ou cessação do fluxo sanguíneo pulmonar para a área afetada.
• Fatores de risco: A trombose venosa profunda (TVP) é o evento básico e o TEP, a principal complicação aguda. Fatores de risco para TVP/TEP, nessa paciente, seriam Lúpus, viagem longa, uso de anticoncepcional, história de cesariana e internamento hospitalar, além de um possível quadro de TVP
• Quadro clínico: Como foi dito, TVP e TEP estão conectados, unha e carne. Portanto, devemos valorizar os sinais e sintomas de ambas as patologias. Mas como? Ao identificar algum sinal que abra a suspeita de embolia pulmonar devemos pesquisar os sinais e sintomas de TVP e vice-versa. Os sinais e sintomas de TEP são muito inespecíficos, como por exemplo tosse seca, logo, o que nos ajuda na conduta diagnóstica são os escores de probabilidade pré teste! Entretanto, há umachado que SEMPRE deve levantar suspeita de TEP: DISPNEIA SÚBITA!

Dor espontânea ou a palpação do membro inferior	Sinal de Homans
Edema assimétrico e depressível de membro inferior	Dilatação Venosa superficial (rubor local)
Empastamento	Calor local

Dispneia	Taquicardia
Dor pleurítica	Taquipneia
Dor torácica subesternal	Sibilos
Tosse	Febre
Hemoptise	Edema unilateral de MMII

• Diagnóstico: Segundo o critério de Wells, ela pode ser diagnosticada clinicamente, não sendo necessária confirmação diagnóstica. Uma avaliação complementar poderia agregar radiografia torácica, eletrocardiograma, doppler venoso de MMII, D-dímero (ELISA), troponina I, pró-BNP, cintilografia, ecocardiograma, arteriografia e angiotomografia.

• Manejo do paciente:

• Raio X: No tromboembolismo pulmonar, o Raio-X de Tórax está sem alterações na maioria dos casos. Ele é muito útil para avaliar os possíveis diagnósticos diferenciais de TEP, como pneumonias, derrames pleurais e congestão pulmonar. Achados inespecíficos são podem ser vistos em alguns casos: atelectasias laminares, aumento da área cardíaca (direita), derrame pleural unilateral e de pequeno volume e elevação da hemicúpula diafragmática. Existem achados mais específicos, porém raros, que sugerem TEP, são eles:
  • Corcova de Hampton: imagens hipotransparentes em formato de cunha em bases pulmonares referentes à área de infarto pulmonar (figura 2);
  • Sinal de Westermark: áreas de hipoperfusão pulmonar com diminuição da trama vascular;
  • Sinal de Fleischner: dilatação da artéria pulmonar (surge em 20% dos casos).

• Tratamento: Primeiramente, devemos lembrar que o paciente com suspeita de tromboembolismo pulmonar sempre deve ser mantido em sala de emergência, monitorado e supervisionado. Também, deve ser assegurado o suporte hemodinâmico e respiratório, conforme a clínica do paciente.
  • SUPORTE HEMODINÂMICO: Pensando que o tromboembolismo pulmonar pode causar disfunção de ventrículo direito, com isso causando diminuição do débito cardíaco, temos que ficar atentos com a hipotensão. As medidas que devemos tomar são: reposição de cristalóide (no máximo 500ml), droga vasoativa (norepinefrina e dobutamina) e, em pacientes refratários a essas medidas, podemos pensar em ECMO.
  • SUPORTE RESPIRATÓRIO: oxigenioterapia se a saturação for menor que 90% (se for indicado IOT, lembre-se de que não podemos usar drogas hipotensoras para realizar a sequência rápida de intubação). Sugiro dar uma olhada no nosso Guia Rápido da Intubação Orotraqueal, que traz todas as informações que você precisa para realizar esse procedimento cm segurança!
  • ANTICOAGULAÇÃO: quando falamos de tromboembolismo pulmonar, sempre devemos pensar em anticoagulação plena e as duas opções que são mais usadas são:
    • Heparina de baixo peso molecular 
      1. Enoxaparina 1,5 mg/kg subcutâneo 1 vez ao dia 
      2. Enoxaparina 1mg/kg subcutâneo 12/12h
    • Heparina não fracionada
      1. Bolus de 5.000 unidades e iniciar em bomba de infusão contínua 1000 unidades por hora (diluir 25.000 unidades em 250ml de soro fisiológico) 

Caso Clínico 04

Paciente de 54 anos, masculino, procedente de cidade de grande porte, pedreiro, viúvo. Paciente vem à consulta com queixa de dispneia progressiva há 1 ano, no momento aos pequenos esforços, acompanhado de tosse com secreção esbranquiçada e halitose. Nega febre, hemoptise e refere emagrecimento de 9Kg em 7 meses (13,6%), caracterizando síndrome consuptiva. Já diagnosticado com hiperplasia prostática benigna em uso de Doxazosina à noite. Ex-tabagista há 3 meses (120 anos-maço), etilista social. Nega diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, asma, arritmia, cirurgia prévia. Nega historia familiar de câncer.

Exame físico

Orientado em tempo e espaço, bom estado geral, afebril, acianotico, anictérico, hidratado, corado. Sinais vitais: FC: 88 bpm; FR: 16 rpm; Altura: 162 cm; PA: 130x80mmHg; Peso: 49kg; IMC: 18,7.

Tórax de formato habitual sem lesões cutâneas. Expansibilidade preservada. Percussão em base pulmonar direita submaciça com redução do murmúrio vesicular nesta topografia. No examee cardiovascular, obser va-se Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos sem sopros. Abdome plano, ausência de cicatrizes, abaulamentos, retrações. Normotenso e ruídos hidroaéreos presentes. Percussão sem alteração e palpação não evidencia quadro álgico ou visceromegalias. Ausência de edemas, cianose e baqueteamento digital. Articulações apendiculares sem alterações.

Exames complementares

Tomografia (TC) de Tórax: Massa de contornos espiculados, localizada em lobo inferior do pulmão direito.

Qual a principal hipótese diagnóstica?

• A)PAC
• B)TEP
• C)Câncer de pulmão
• D)Histoplasmose
• E)Tuberculose

Resposta: letra C)

Câncer de pulmão

• O paciente possui neoplasia de pulmão. Esta é uma das principais causas de morte no mundo e, segundo o INCA, a estimativa de novos casos em 2014 foi de 16,79 a cada 100 mil homens e 10,72 a cada 100 mil mulheres.
• Fatores de risco: O risco para o desenvolvimento de câncer de pulmão ocorre devido a uma interação entre a susceptibilidade individual e o agente etiológico. O tabaco é o agente principal da gênese tumoral, pois induz a um acumulo de anormalidades genéticas e epigenéticas que levam a lesões invasivas e pré-invasivas, aumentando de 20-30 vezes as chances em relação ao não fumante. Mas, apesar deste ser o maior causador, outros agentes como asbesto, dieta e poluição também estão presentes na formação tumoral.
• Classificações: São classificados, principalmente, como pequenas células e não pequenas células. Dentre as não pequenas células estão os adenocarcinomas, de células escamosas e de grandes células. Comumente são detectados em estágios avançados, pois a sintomatologia em estágios iniciais dificilmente ocorre. É altamente letal sendo sua razão de mortalidade/incidência, aproximadamente, 0,86.1 
• Quadro clínico: Os sintomas mais comuns são tosse, dispneia, hemoptise e dor torácica e os locais mais frequentes para acometimento metastático à distância são, o sistema nervoso central, fígado, ossos e adrenais. 
• Diagnóstico: O diagnóstico definitivo ocorre após a biópsia que pode ser feita pela broncoscopia ou punção transcutânea guiada por TC. A broncoscopia é o exame mais utilizado, pela maior segurança, avaliação de cordas vocais, carina principal e a extensão de brônquio normal até o inicio do acometimento neoplásico que auxiliará no estadiamento e programação cirúrgica. O laudo da biópsia do paciente descreveu um adenocarcinoma invasivo acinar mucossecretor. Este subtipo de adenocarcinoma representa 70% dos tumores ressecados e consiste de diferentes tipos histológicos complexos e heterogêneos. São tipicamente sólidos ou em sua maioria sólida e frequentemente apresentam aerobroncogramas.
• Outros exames: O anatomopatológico tem grande importância, pois além de concluir o diagnóstico também é utilizado para escolha do melhor tratamento e do prognóstico do paciente. Outros exames complementares são necessários após a confirmação. A TC de abdome, a ressonância magnética do encéfalo e a cintilografia óssea e/ou PET-CT.2 Estes são importantes para realizar o estadiamento, que determinará a extensão anatômica do câncer através do sistema TNM. Esta classificação baseia-se em:

• Raio X: Pode mostrar um amplo grau de alterações, desde nódulos, atelectasias, cavitações, derrame pleural, lesões líticas, massas, condensações, dentre outras alterações.
• Tratamento: A estratégia terapêutica varia de acordo com o grau de estadiamento e pode ser preconizado desde as ressecções cirúrgicas dos segmentos, lóbulos, pulmão e/ ou linfonodos associados ou não a quimioterapias neoadjuvantes ou adjuvantes. Este paciente apresenta-se em T3N0M0 estádio grupo IIB e para o caso a cirurgia é o primeiro recurso, sendo realizada a lobectomia inferior do pulmão direito associada a quimioterapia adjuvante. Pacientes tabagistas de grande carga tabagica deve-se inclusive considerar o rastreamento do câncer de pulmão assintomático por tomografia computadorizada.

Perguntas Frequentes:

1 – Como diagnosticar o câncer de pulmão?

Segundo o Instituto de Câncer Americano, a melhor maneira de diagnosticar precocemente o câncer de pulmão e através da tomografia computadorizada. Dentre os métodos endoscópicos o mais importante e a broncofibroscopia.

Referências

• Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
• VELASCO, I T et al. Medicina de emergência: abordagem prática. Barueri, São Paulo: Manole, 2020.
• VIEIRA, S C et al. Oncologia Básica. 1ª edição. Teresina, PI: Fundação Quixote, 2012.