Os nervos cranianos são distribuídos em 12 pares que se originam do tronco encefálico, com exceção dos dois primeiros (I e II) – que são, na verdade, parte do sistema nervoso central (SNC).

Dessa forma, não têm características morfológicas de nervo, e sim de tecido cerebral – e do ramo externo do XI, que se origina na medula cervical. [1,2]

Figura 1: Nervos Cranianos

Cada par de nervo craniano possui um nome e um número romano correspondente. Alguns fazem parte do SNC, outros fazem parte do sistema nervoso periférico (SNP) somático e outros, ainda, são do SNP visceral. Além disso, é importante saber que os nervos cranianos possuem núcleos no mesencéfalo, na ponte e no bulbo. [2]

Muitos nervos cranianos contêm uma mistura complexa de axônios que realizam diferentes funções. O conhecimento dos nervos e de suas diversas funções é extremamente importante e tem muito valor como auxílio no diagnóstico de diferentes distúrbios neurológicos.

E então, vamos conhecê-los melhor?

Resumão que salva!

Figura 2 – Características dos nervos cranianos (I – IV)

Figura 3 – Características dos nervos cranianos (V – VIII)

Figura 4 – Característica dos nervos cranianos (IX – XII)

Tipos de lesões dos nervos cranianos e achados clínicos

Figura 5 – Lesões dos nervos cranianos (I – VI)

Figura 6 – Lesões dos nervos cranianos (VII – XII)    

Como dito anteriormente, conhecer as características dos nervos cranianos é extremamente importante, principalmente para a formação acadêmica do profissional de saúde, pois é essencial para auxiliar em diversos diagnósticos neurológicos.

Agora, me diga, depois de conhecer suas principais características, funções, tipos de lesões e achados anormais, ficará bem mais fácil entender como eles podem ser avaliados durante o exame físico neurológico dos pares cranianos, não é mesmo? Então vamos nessa, pois é isso que você irá dominar agora!

Avaliação neurológicas dos nervos cranianos

Nervo olfatório (I)

É avaliado a partir da obstrução de uma narina por vez do paciente e da solicitação para que ele feche os olhos. A partir disso, o olfato é testado por meio de substâncias não irritativas e com odor familiar, como café, alho e cravo. Você deve perguntar ao paciente se ele sente algum cheiro e repetir o procedimento do outro lado. O esperado é que o paciente sinta odores proporcionalmente dos dois lados e identifique a substância. Lembrando que, antes da realização do exame, deve-se conferir se as narinas estão previamente desobstruídas. A perda do olfato pode ser devido ao processo de envelhecimento, tabagismo ou indicar condições relacionadas com os seios da face, traumatismo cranioencefálico (TCE), uso de cocaína e doença de Parkinson.

Nervo óptico (II)

O exame do II par craniano busca avaliar a acuidade visual. Deve-se avaliar o fundo o olho por meio do uso do oftalmoscópio, analisando cuidadosamente o disco óptico em busca de papiledema (protrusão e borramento das margens), atrofia óptica (palidez) e glaucoma (aumento das dimensões da escavação fisiológica). Nesse exame também busca-se avaliar os campos visuais, o que é realizado por confrontação. Essa técnica pode ser executada solicitando que o paciente fixe o olhar no seu olho ou nariz. Você deve movimentar algum objeto, ou até mesmo o dedo, trazendo-o do campo periférico para o central, abordando quadrante superior, inferior, direito e esquerdo em tempo adequado para que o paciente consiga informar o primeiro momento em que identifica o objeto no campo periférico ou solicitar que o paciente diga quantos dedos ele vê. Vale ressaltar que cada olho deve ser testado separadamente. 

Nervos óptico e oculomotor (II e III)

Deve-se avaliar as dimensões e o formato das pupilas, sempre comparando um olho com o outro. É necessário testar as reações pupilares à luz. Além disso, deve-se inspecionar a resposta à aproximação de objetos. Nessa avaliação, observa-se a constrição pupilar, a convergência e a acomodação do cristalino ou lente.

Nervos oculomotor, troclear e abducente (III, IV e VI)

Deve-se testar movimentos extraoculares nas seis direções do olhar, buscando se há desvio assimétrico do movimento e perda dos movimentos conjugados. Caso haja diplopia, deve-se perguntar ao paciente onde se exacerba. Vale lembrar que a análise deve ser feita pedindo para o paciente cobrir um olho para classificar a diplopia em monocular ou binocular. Além disso, deve-se avaliar a presença de nistagmo, solicitando ao paciente que fixe o olhar em um objeto distante e avaliando se o nistagmo se acentua ou diminui, e de ptose. 

Nervo trigêmeo (V)

Para avaliar a parte motora, pede-se ao paciente que cerre e depois mova a mandíbula e analisa-se força e contração muscular enquanto o examinador realiza a palpação dos músculos temporal e masseter. Já para avaliação da parte sensorial, pede-se que o paciente feche os olhos e utiliza-se um objeto de ponta fina, alternadamente com um de ponta romba, buscando avaliar a sensibilidade dolorosa da testa, regiões malares e mandíbula. O exame deve ser realizado bilateralmente. Caso encontre alguma anormalidade, avalia-se a sensibilidade térmica usando um tubo de ensaio contendo água quente e o outro com água gelada e pede-se ao paciente que identifique se está frio ou quente. Além disso, deve-se pesquisar o tato leve e, para isso, utiliza-se um chumaço de algodão pedindo ao paciente que informe quando sentir o algodão tocar a pele. Ainda usando um chumaço de algodão, deve-se avaliar o reflexo corneano. Peça ao paciente que olhe para cima e para o lado oposto ao seu. Encoste o chumaço de algodão suavemente na córnea e verifique se ele pisca (reação esperada a esse estímulo). 

Nervo facial (VII)

Examina-se a face em busca de assimetria e movimentos anormais. Podem ser solicitados ao paciente alguns movimentos para teste, como que franza a testa, eleve as sobrancelhas, feche os olhos com força (tente abri-los para analisar a força muscular) e também que ele sorria e encha as bochechas de ar.

Nervo vestibulococlear (VIII)

Deve-se avaliar a capacidade auditiva pelo teste do sussurro e determinar se a perda, caso haja, é de condução ou sensorineural. A condução aérea e a condução óssea devem ser pesquisadas com o uso do diapasão, em ambiente silencioso, a partir do teste de Rinne, e a lateralização, usando o teste de Weber. Para a realização do teste de Weber, apoie a base do diapasão no vértice da cabeça do paciente ou no meio da fronte e pergunte em que lado ele escuta o som. É esperado que a vibração seja percebida na linha média ou de maneira igual nas duas orelhas. Vale ressaltar que indivíduos com audição normal podem apresentar lateralização e pacientes com déficits de condução ou sensorineural bilaterais não apresentam lateralização. Logo, esse teste é indicado para pacientes com perda auditiva. Já no teste de Rinne, deve-se comparar a condução aérea com a condução óssea. Para isso, apoie a base do diapasão em vibração no processo mastoide e, quando o paciente deixar de escutar o som, aproxime rapidamente o diapasão do meato acústico e verifique se o paciente volta a escutar o som. De um modo geral, o som é escutado mais tempo quando conduzido pelo ar do que pelo osso.

Nervos glossofaríngeo e vago (IX e X)

Deve-se avaliar a voz do paciente, se existe dificuldade na deglutição, observar os movimentos do palato mole e da faringe ao solicitar que o paciente que diga “ah”. É esperado que o palato suba simetricamente e a úvula permaneça na linha média, e cada lado da parte posterior da faringe se mova medialmente. A seguir, após aviso prévio ao paciente, deve-se testar o reflexo faríngeo (reflexo do vômito) a partir da estimulação sutil da parte posterior da garganta.

Nervo acessório (XI)

Avalie se há atrofia e fasciculações nos músculos trapézio. Ofereça resistência aos ombros do paciente com as mãos e solicite que ele eleve os ombros, a fim de verificar a força e a contração dos músculos trapézios. Além disso, ofereça resistência à cabeça do paciente e solicite que ele gire a cabeça para um lado e para o outro, buscando observar a contração do músculo esternocleidomastóideo.

Nervo hipoglosso (XII)

Observe a língua no assoalho da boca e solicite ao paciente que coloque a língua para fora, além de movê-la para direita e esquerda, e verifique se há assimetria, atrofia ou desvio da linha média. Pode-se solicitar também ao paciente que pressione a língua contra a parte interna de cada bochecha enquanto você as palpa externamente. Além disso, vale a pena prestar atenção na pronúncia do paciente.

Vamos praticar um pouco? Questões de residência com gabarito!

Para facilitar a fixação desse conteúdo, selecionamos algumas questões para você!

• Ano: 2018  Estado: RJ  Instituição: RESIDÊNCIA INCA

O exame dos pares dos nervos cranianos deve ser realizado na suspeita das lesões no cérebro, tronco encefálico ou coluna cervical. Quando se observa uma disfunção no controle do movimento dos olhos e do olhar conjugado, pode-se suspeitar de uma lesão de quais pares de nervos cranianos?

1. I Óptico, III Oculomotor e IV Troclear.
2. I Óptico, IV Troclear e VI Abducente.
3. I Óptico, III Oculomotor e VI Abducente.
4. II Oculomotor, IV Troclear e VI Abducente.

• Ano: 2018  Estado: RJ  Instituição: RESIDÊNCIA UNIRIO

Classifique as afirmações abaixo sobre o nervo trigêmeo em verdadeiras (V) ou falsas (F).

(   ) É o sexto par craniano.

(   ) Conduz a maior parte das informações somestésicas e proprioceptivas originadas da face, cavidade oral, conjuntiva e dura máter.

(   ) Conduz a inervação motora destinada à musculatura mastigatória.

(  ) Tem três ramos principais: oftálmico, maxilar e occipital.

(   ) Conduz informações aferentes detectadas por mecanoceptores, termoceptores e nociceptores.

A sequência CORRETA é a seguinte:

1. V, V, V, V, V
2. V, F, V, F, F
3. F, V, V, F, V
4. F, F, F, V, V
5. V, F, V, V, F

• Ano: 2018 Estado: PR Instituição: ISCMC/HUC/HMSB

Com relação aos forames da base do crânio, o forame que transmite a divisão maxilar do nervo trigêmeo é o:

1. oval.
2. lacerado.
3.  espinhoso.
4.  jugular.
5.  redondo.

• ●       Ano: 2015 Estado: SP Instituição: UNIFESP, CONSESP

Sobre o exame dos nervos cranianos, qual a alternativa incorreta?

1. A paralisia facial periférica cursa com comprometimento do andar inferior e superior da face.
2. A gustação do terço posterior da língua é dada pelo nervo trigêmeo.
3. A lesão de nervo hipoglosso cursa com desvio da língua para o lado parético à protrusão.
4. O nistagmo de origem periférica tem direção fixa e é suprimido pela fixação visual.
5. Paralisia completa do terceiro nervo cursa com midríase, ptose e oftalmoparesia.

Gabarito:

D – C – E – B

Autora: Daiane Lima

Instagram: @daianelds

Referências:

1. PORTO, C. C Semiologia Médica. 7ª ed. Editora Guanabara Koogan S.A, 2013.
2. BEAR, M. F.; CONNORS, B. W.; PARADISO, M. A. Neurociência: desvendando o sistema nervoso. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
3. MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clínica. 7 ed. Rio De Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2014.
4. BICKLEY, L.S. Bates – Propedêutica Médica.11ª ed. Editora Guanabara Koogan S.A., 2015

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.