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Os 10 erros mais comuns em Cirurgia Vascular

Os 10 erros mais comuns em Cirurgia Vascular

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Índice

Prof. Dr. Vergilius Neto

1.“Paciente internado em UTI por insuficiência cardíaca descompensada, evoluiu com TVP de veia tibial posterior direita e foi iniciado anticoagulação. No 3º dia de anticoagulação, apresentou hemorragia digestiva baixa, teve anticoagulação suspensa enquanto prosseguia a investigação diagnóstica. Implante de filtro de veia cava inferior está indicado nessa situação?

NÃO! As indicações são:

  • TVP proximal* e/ou tromboembolismo com contraindicação à anticoagulação plena:
    – cirurgia recente / AVC 4-6 semanas / sangramento ativo
    – anafilaxia, plaquetopenia prévia, etc
  • TEP ou progressão de trombose (mesmo que distal) em vigência de anticoagulação (não é indicação absoluta, não há comprovação de benefícios).
  • TVP em pacientes com baixa reserva cardiopulmonar com alto risco de óbito em caso de TEP (não é indicação absoluta, não há comprovação de benefícios).
  • Trombo flutuante (trombose secundária não aderida a parede do vaso que se movimenta de acordo com o fluxo sanguíneo) 

* TVP proximal: trombose que ocorre na veia poplítea e proximal a ela.

2.“Paciente diabético com mal perfurante plantar infectado, está indicado desbridamento cirúrgico?”

NÃO! Pelo menos não só com esses dados. A palpação dos pulsos deve ser realizada, não havendo pulsos palpáveis o ITB deve ser calculado e valores <0,4 contraindicam a realização do desbridamento sem que antes seja realizado uma revascularização. A drenagem de abscesso pode ser realizada caso a revascularização deva ser postergada por qualquer motivo.

3.“Mulheres e diabéticos apresentam maior risco de desenvolver aneurisma, enquanto homens negros apresentam maior risco de rotura?”

NÃO! Fatores de risco para desenvolvimento do aneurisma e rotura do aneurisma são diferentes. Enquanto que mulheres apresentam menor risco de desenvolver aneurisma de aorta, uma vez que possua o aneurisma, estão sujeitas a maior risco de rotura. Enquanto que homens apresentam maior risco de formação do aneurisma. Raça negra, assim como o diabetes (fator de risco em quase todas as demais patologias vasculares), são fatores considerados de proteção para formação e rotura.

4.“Paciente com alta probabilidade de TVP (Well =3), não teve TVP sugerida á USG doppler, já é possível excluir o diagnóstico?”

 NÃO! Se o paciente é definido como provável TVP (score Well ≥2), o USG doppler pode ser repetido em 24 horas caso não tenha sido realizado avaliação dos vasos da perna ou em 4-7 dias para USG de vasos proximais. Outra opção é realizar D-dímero de alta sensibilidade (caso o doente não esteja possua nenhum fator de confusão ao exame), se negativo, pode-se excluir o diagnóstico.

5.“Devemos esperar passar a fase aguda para abordagem de pacientes vítimas de AVEi decorrente de doença carotídea extracraniana, principalmente se tiver sido tentado trombólise?

NÃO! Existia o receio de transformação hemorrágica em pacientes operados dentro das 2 primeiras semanas de um evento isquêmico. Este risco realmente é maior na fase aguda, principalmente nos 2 primeiros dias. Porém, grandes trials (NASCT e ECST) sugerem que há redução  do risco absoluto de novo evento isquêmico em 30,2% quando operado dentro de 2 semanas, enquanto que entre a 2ª e 4ª semana houve redução de 17,6%. Diante disso, atualmente indica-se cirurgia entre o 3º e o 14º dia. Não há diferença significativa no resultado para casos submetido a trombólise.

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6.“Paciente com Oclusão arterial aguda (OAA) e antecedente de doença arterial obstrutiva periférica tem a bifurcação da femoral comum como principal sítio de oclusão?”

NÃO! O principal sítio de oclusão nos pacientes com OAA de etiologia trombótica é a artéria femoral superficial no canal de Hunter. Diferentemente da etiologia embólica, nesta sim o principal sítio de oclusão é a bifurcação femoral (50%).

7.“Quais e quantos são os compartimentos da perna?”

“NÃO!”(só para não perder o costume). Existem 4 compartimentos na perna (algumas literaturas consideram 3) que são delimitados por suas fáscias (tecidos tensos e inelástico que impossibilita distensão da musculatura); são estes: anterior; lateral; posterior profundo e posterior superficial.

8.“Paciente com síndrome do dedo azul em MID e achado em exame de imagem de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (AAAIR) de 6,0cm e aneurisma de artéria poplítea direita de 1,5cm com trombo no interior. Devemos tratar primeiro o aneurisma de Aneurisma de aorta abdominal pois tem maior risco de levar o doente a óbito?”

“NÃO!” O AAAIR tem indicação cirúrgica pelo seu tamanho (≥5,5cm), porém esta correção deve ser realizada de forma eletiva. Enquanto que o aneurisma de poplítea deve ser corrigido em caráter de urgência, pois é a mais provável causa da síndrome do dedo azul (quadro isquêmico em artelho decorrente de embolização).

Indicações cirúrgicas do aneurisma de poplítea:
– sintomáticos (quadros compressivos; oclusão; embolização);
– assintomáticos quando ≥2cm ou ≥1,5cm com trombo em seu interior.

9.“O nervo ciático se bifurca em tibial anterior e posterior?”

NÃO! O nervo ciático é nervo calibroso, que possui irrigação própria responsável pela inervação de praticamente todo membro. Na fossa poplítea ele se bifurca em dois nervos calibrosos o nervo tibial (não existe subdivisão) e o fibular comum, este último por sua vez se birfucará em fibular superficial e profundo.

10.“Dor ao deambular que melhora com repouso e elevação das pernas, edema em membros inferiores, manchas hipercrômicas predominando em face medial e anterior de 1/3 distal da perna. Podemos afirmar que esse paciente apresenta doença arterial oclusiva periférica (DAOP), pois claudicação intermitente é patognomônico desta doença?”

NÃO! Sintoma patognomônico de DAOP é claudicação intermitente. Este paciente possui claudicação venosa que é explicada pelo maior afluxo de sangue aos membros ao deambular, principalmente no início da deambulação, e que é aliviada com elevação do membro, o que na DAOP levaria a piora da dor. Claudicação venosa é um sintoma de insuficiência venosa crônica, que associado a edema e dermatite ocre não deixa dúvida sobre o diagnóstico e permite a classificação desse paciente como C4as.

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