Gastroenterologia

Pancreatite Crônica: saiba diagnosticar e tratar!

Na maioria das vezes, a pancreatite crônica é secundária a episódios repetidos de pancreatite aguda, que inicia uma sequência de fibrose perilobular, distorção ductal e alterações nas secreções pancreáticas. Desse modo, longo do tempo e com episódios múltiplos, pode levar à perda de parênquima pancreático e à fibrose.

A lesão pancreática crônica leva à produção local de mediadores inflamatórios que causam fibrose e perda de células acinares. O TGF-β e o PDGF induzem a ativação e a proliferação de miofibroblastos periacinares, as chamadas células estreladas pancreáticas, resultando na deposição de colágeno e fibrose.

Pancreatite Crônica, Pancreatite Crônica: saiba diagnosticar e tratar!
Robbins, 9º Ed.

Outros exemplos de causas são:

  • Pancreatite autoimune
    • Pode existir associação com outras doenças autoimunes como Síndrome de Sjögren, doença inflamatória intestinal, colangite esclerosante primária, cirrose biliar primária e hepatite autoimune.
  • Idiopática
  • Genética
    • Fibrose cística é a principal causas em crianças

Manifestações Clínicas

O quadro clínico da pancreatite aguda é composto por:

  • Esteatorreia
    • Evento tardio decorrente da má digestão dos triglicerídeos pela lipase e colipase pancreáticas que estão deficientes na fase mais avançada da doença.
  • Diabetes Mellitus
  • Dor abdominal
    • Pode se tornar contínua com a progressão da doença, o que leva ao emagrecimento em muitos pacientes, principalmente porque aparece ou é acentuada 15 a 30 minutos após as refeições.
    • O início da dor na pancreatite crônica alcoólica aparece apenas 2 a 3 dias após o consumo.

Diagnóstico

  • Com a evolução do processo inflamatório e a destruição progressiva do parênquima pancreático, os níveis séricos da amilase e lipase são normais ou até baixos, mesmo nos casos de agudização e com clínica de pancreatite aguda;
  • Raio-X ou TC de abdome apresentando calcificações pancreáticas;
  • Ultrassonografia endoscópica com o aspecto heterogêneo, identificação de calcificações e alterações dos ductos pancreáticos são os achados encontrados na pancreatite crônica;
  • CPRM ou CPRE apresentando irregularidades dos ductos pancreáticos, como dilatações, estenoses;
  • Testes laboratoriais
    • Maior sensibilidade e especificidade:
      • Secretina-colecistoquinina: o suco pancreático é coletado por um cateter duodenal após a infusão venosa de secretina e colecistoquinina, sendo possível analisar a secreção de enzimas pancreáticas e de bicarbonato.
    • Indiretos da função exócrina:
      • Determinação da gordura fecal
      • Determinação da elastase fecal pancreática (que deverá estar diminuída)
      • Ingestão de bentiromida e do dilaurato de fluoresceína – avaliar metabolização das substâncias e dosar seus metabólitos na urina após clivagem pelas enzimas pancreática.

Tratamento

Tratamento da dor para todos inclui abstinência alcoólica, fracionamento das refeições, suplementos enzimáticos orais com tripsina, analgesia escalonada de acordo com a resposta clínica. Em casos selecionados, pode ser feita a intervenção cirúrgica.

Tratamento do diabetes é insulinoterapia, como nos casos de DM tipo 1.

Tratamento da esteatorreia é a reposição das enzimas pancreáticas, essencialmente a lipase e adequação da dieta para redução de alimentos gordurosos.

Complicações

  • Ascite pancreática é secundária a fístula de ducto pancreático com a cavidade intestinal e o tratamento é conservador com dieta zero, paracentese de alivio e uso de Octreotide, que inibe a secreção pancreática e ajuda no fechamento da fístula.
  • Pseudocisto pancreático: varia de acordo com a presença ou não de comunicação com o ducto pancreático principal, que pode ser uma aspiração percutânea/drenagem endoscópica ou cistogastrostomia/cistoenterostomia, respectivamente.
  • Obstrução do colédoco terminal: CPRE ou CPRM.
  • Pseudoaneurisma: Ligamento cirúrgico do vaso ou embolização por arteriografia.
  • Trombose de veia esplênica: Esplenectomia

Referências bibliográficas

  1. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9th ed. Elsevier, 2016.
  2. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
  3. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins patologia básica. 9th ed. Elsevier, 2013.
  4. Townsend CM et al. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
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