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Peritonite Bacteriana Espontânea: sintomas, diagnóstico e tratamento!

Peritonite Bacteriana Espontânea: sintomas, diagnóstico e tratamento!

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A peritonite bacteriana espontânea (PBE) corresponde à infecção bacteriana de liquido ascítico previamente estéril na ausência de foco intra-abdominal de infecção.

É uma das infecções mais comuns nos pacientes cirróticos com sangramento gastrointestinal agudo (20%) e podem desenvolver também durante a hospitalização (30-40%). Pode ocorrer com menor frequência nas síndromes nefróticas e, muito raramente, insuficiência cardíaca congestiva.

Pacientes que no início do tratamento não apresentam a disfunção renal ou choque, possuem mortalidade de 0-10%, chegando a > 60% naqueles com doença renal grave. Entretanto, a recorrência de PBE aumenta para 70% a mortalidade em 1 ano.

Por que ocorre a peritonite bacteriana espontânea?

Ocorre uma translocação bacteriana a partir do tubo digestivo e a deficiência de opsoninas no líquido ascítico, que está com baixas concentrações proteicas (< 1 g/dl). As bactérias migram do lúmen intestinal para os linfonodos mesentéricos ou via ducto torácico, ocorrendo então bacteremias espontâneas transitórias, com posterior deposição do patógeno no líquido ascítico.

Outra explicação aceita é o supercrescimento bacteriano intestinal, frequentemente encontrado em cirróticos, e uma disfunção do sistema fagocítico reticuloendotelial, permitindo uma bacteremia mais prolongada.

As bactérias aeróbicas Gram-negativas são responsáveis por 60% dos casos (E. coli 30-47% e K. pneumoniae 10-15%) e 25% Gram-positivos (Streptococcus pneumoniae). Em crianças com ascite nefrogênica, o S. do grupo A, S. aureus e S. pneumoniae. Recentemente tem aumentado o número de infecções por enterococos e resistência a cefalosporina de 3a geração.

A infecção polimicrobiana e ausência de resposta ao tratamento pode indicar a presença de abscessos intra-abdominais ou perfuração de vísceras oca e ser uma peritonite bacteriana secundária.

Manifestações clínicas

O quadro clínico costuma ser inespecífico e 10-30% são assintomáticos no momento do diagnóstico. Não se apresenta com sintomas abdominais, mas com piora da função renal ou encefalopatia hepática. Os sintomas mais comuns são:

  • Febre (69%)
  • Dor abdominal difusa (59%), hipersensibilidade abdominal (49%)
  • Alteração do estado mental (54%)
  • Diarreia 32%, íleo paralítico 30%
  • Hipotensão 21-29%, hipotermia 17%

O Diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea

É feita uma paracentese para analisar o líquido ascítico. O critério diagnóstico é a contagem de polimorfonucleares 250/mm3. A partir deste achado e o resultado da cultura, a PBE pode ser dividida em:

  • Clássica: PMN 250/mm3 e cultura positiva monobacteriana
  • Ascite neutrocítica cultura-negativa (PMN ≥ 250/mm3)
  • Bacteriascite não neutrocítica monobacteriana: neste caso, os PMN < 250/mm3
  • Peritonite bacteriana secundária: PMN ≥ 250/mm3 e cultura positiva para vários germes ou anaeróbico. Outros achados no líquido ascítico:

– Glicose < 50 mg/dL

– Concentração de proteínas > 1g/dL

– LDH elevado

– Fosfatase alcalina > 240 U/L

– Antígeno carcinoembrionário (CEA) > 5ng/mL

Como tratar a peritonite bacteriana espontânea?

Antibioticoterapia empírica: deve ser iniciada após o resultado de PMN ≥ 250/mm3 e mesmo com o atual aumento da resistência, as cefalosporinas de 3a geração ainda são a primeira escolha.

  • Cefotaxima, IV, 2g de 8/8h durante 5 dias
  • Ceftriaxona, IV, 1-2 mg, 1x ao dia, durante 5 dias

Albumina: A utilização de 1,5 g/kg a 20% nas primeiras 6h e infusão de 1g/kg a 20% no terceiro dia de tratamento com cefotaxima, reduziu disfunção renal e mortalidade intra-hospitalar.

O alto custo da albumina e a falta de consistência deste estudo restringe o seu uso para pacientes com:

  • Creatinina sérica > 1 mg/dL
  • Ureia > 60 mg/dL
  • Bilirrubina total > 4 mg/dL

Betabloqueadores não-seletivos: É aconselhado descontinuar esses medicamentos devido ao mal prognóstico associado comparado aos que não utilizam.

Resposta ao tratamento: Caso o paciente esteja respondendo ao tratamento com melhora do quadro clínico, não é necessário realizar a paracentese de controle após 48h.

Caso não ocorra uma melhora do quadro clínico, paracentese de controle deve ser realizada e se apresentar diminuição > 25% do valor inicial, o tratamento é considerado adequado e uma nova paracentese após 48h está indicada. Se não houver redução significativa, uma nova cultura deve ser realizada.

Se a paracentese de controle apresentar PMN < 250/mm3 e manutenção dos sintomas, deve-se procurar outros focos de infecção. No entanto, se houver aumento do valor de PMN, está indicado realizar TC de abdome com contraste para avaliar a presença de abscessos ou perfuração de vísceras ocas.

Profilaxia de PBE: É recomendada por tempo indeterminado nos pacientes cirróticos após PBE. Os medicamentos de escolha são:

  • Norfloxacina, 400 mg, 1x ao dia
  • Ciproflixacina, 750 mg, 1x por semana

Pacientes com ascite e hemorragia digestiva sem PBE também devem ser submetidos a profilaxia, devido à grande prevalência nesses pacientes. Os medicamentos de escolha são:

  • Norfloxacina, 400 mg, via oral, 12/12h por 7 dias
  • Ciproflixacina, 200 mg, IV, 12/12h por 7 dias
  • Ceftriaxona, 1-2 mg, IV, 1x ao dia por 7 dias

 Mapa Mental 

PBE

 

Referências bibliográficas

  1. Townsend CM et al. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
  2. Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12a edição. São Paulo: Manole, 2017.
  3. Coelho AP et al. Diagnóstico diferencial entre peritonite bacteriana espontânea e secundária. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(4 Supl 2): S81-S83.
  4. Mandorfer M et al. Nonselectiveβblockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 2014;146(7):1680.

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