Medicina da Família e Comunidade

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) | Colunistas

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) | Colunistas

Compartilhar
Imagem de perfil de Ana Beatriz Bomfim

Antes de falar propriamente sobre a PAC, é importante falarmos um pouquinho sobre as pneumonias em geral.

As pneumonias caracterizam-se por um processo inflamatório agudo que acomete espaços aéreos, de qualquer natureza, principalmente causado por agentes infecciosos, como bactérias, vírus e, mais raramente, fungos e parasitos. Quando o indivíduo tem pneumonia, seus alvéolos ficam preenchidos com microrganismos, fluidos e células inflamatórias, e seus pulmões não são capazes de funcionar apropriadamente.

Mecanismos de defesa do sistema respiratório

Não se considera o pulmão como órgão permanentemente estéril, visto que o conteúdo faringiano entra no trato respiratório inferior durante o sono. As pessoas aspiram conteúdo da orofaringe, principalmente aquelas que roncam. Apesar disso, não se desenvolvem infecções com frequência, a não ser quando ocorrem falhas nos mecanismos de defesa. No pulmão existem eficazes mecanismos de defesa capazes de eliminar os microrganismos antes que provoquem doenças. São eles:

  • Fatores anatômicos das vias respiratórias: asseguram que a maioria dos microrganismos inalados ou aspirados sejam depositados na mucosa, ficando suscetíveis ao clearance mecânico ou inativados pela secreção da mucosa;
  • Tosse: é um mecanismo efetivo de clearance para expelir material das vias respiratórias inferiores e da laringe;
  • Aparelho mucociliar das vias respiratórias: quando presas ao muco, as bactérias são incapazes de afetar a célula-alvo e são removidas pelas células ciliadas. Os cílios se movem em ondas em direção à orofaringe para expelir o muco;
  • Macrófagos alveolares: são as células fagocitárias responsáveis pela defesa inicial no espaço alveolar. Amplificam a resposta inflamatória do pulmão, secretando substâncias quimiotáticas e reguladoras, e produzem proteases e antioxidantes;
  • Complemento: importante na defesa contra agentes microbianos encapsulados. Facilita a captação e destruição dessas bactérias pelos macrófagos e neutrófilos;
  • Surfactantes: produzidos pelos pneumócitos do tipo II, previnem o colapso alveolar, facilitando o clearance.

Assim, o desenvolvimento de uma infecção geralmente ocorre devido a uma das seguintes circunstâncias: invasão por qualquer microrganismo em um hospedeiro que apresente alguma deficiência nos mecanismos de defesa; exposição a microrganismo particularmente virulento; ou, ainda, exposição a um número muito grande de microrganismos que os mecanismos de defesa não são capazes de vencer.

O sistema imunológico responde ao agente agressor enviando leucócitos para os alvéolos. O alvéolo infectado inflama (preenchido com leucócitos, proteínas, fluidos e hemácias), e essas alterações causam os sintomas da pneumonia.

Quando a pneumonia se restringe a um lobo pulmonar, denomina-se pneumonia lobar; e às formas com comprometimento predominantemente das vias respiratórias e do lúmen alveolar, de limites mal definidos, irregulares, entremeados de áreas de parênquima, sem lesões aparentes, denomina-se broncopneumonia. Habitualmente, as pneumonias são classificadas como adquiridas na comunidade e nosocomiais:

  • Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): refere-se à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde (asilos, homecare, clínicas de diálise), ou ainda que se manifesta em até 48 horas da admissão à unidade assistencial;
  • Pneumonia nosocomial*: é aquela que se instala após 48 horas de internação ou que ocorre até 48 horas após a alta hospitalar; logo, os agentes etiológicos não estavam previamente incubados no momento da admissão.

*É subdividida em pneumonia relacionada com os cuidados de saúde (PRCS) e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM).

INTRODUÇÃO

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) constitui a principal causa de morte no mundo, com significativo impacto nas taxas de morbidade. Entre as síndromes infecciosas respiratórias, a PAC é a de maior risco de morte e conta com número mais elevado de internações, sendo sua maior ocorrência em homens e tabagistas. O acometimento prioritariamente ocorre em:

  • Grupos etários particularmente vulneráveis às suas complicações: crianças menores de 5 anos e adultos maiores de 65 anos;
  • Grupos com maior gravidade: cardiopatas, diabéticos e pacientes com doenças pulmonares crônicas.

ETIOPATOGENIA

As vias de acesso dos patógenos da PAC ao parênquima pulmonar são as seguintes:

  • Aspiração de secreções da orofaringe;
  • Inalação de aerossóis expelidos por espirro, tosse e fala (os aerossóis transportam geralmente um inóculo pequeno de microrganismos, menor do que as secreções aspiradas);
  • Disseminação hematogênica;
  • Disseminação a partir de um foco contíguo (não é uma via habitual de desenvolvimento de PAC);
  •  Reativação local, especialmente em indivíduos imunodeprimidos.

Os agentes etiológicos mais comuns são:

  • Streptococcus Pneumoniae (é causa mais comum, presente em 30 a 70% dos casos);
  • Mycoplasma Pneumoniae;
  • Haemophilus Influenzae;
  • Chlamydophila Pneumoniae;
  • Vírus respiratórios;
  • Legionella sp.;
  • Gram-negativos;
  • Moraxella Catarrhalis (mais comum em crianças);
  • Staphylococcus Aureus.

SINAIS E SINTOMAS

A pneumonia é um quadro de apresentação aguda com os seguintes sintomas:

  • Tosse: na fase inicial, ela pode ser seca ou apresentar expectoração em pequena quantidade e de aspecto mucoide, mas que evolui, frequentemente, para purulenta;
  • Dor torácica do tipo pleurítica: localizada, em pontada, que piora com a tosse e a inspiração profunda. Nas pneumonias de base pulmonar, a dor pode ser referida no abdome ou na região escapular;
  • Febre: presente na maioria dos casos, exceto em idosos debilitados e pacientes imunossuprimidos;
  • Dispneia: geralmente ausente nos quadros leves. Quando presente, caracteriza sempre um quadro grave, seja pela extensão da pneumonia, seja pela presença de doenças subjacentes (pulmonares ou cardiovasculares, por exemplo);
  • Fraqueza: sintoma muito frequente na pneumonia, às vezes com prostração acentuada;
  • Ao exame físico do tórax, pode-se encontrar a síndrome de consolidação pulmonar (expansibilidade pulmonar diminuída, frêmito toracovocal aumentado, macicez ou submacicez, murmúrio vesicular diminuído, estertores finos, sopro tubário, pectoriloquia), o que reforça a suspeita, mas não é suficiente na maioria dos casos para firmar o diagnóstico. É fundamental a determinação da frequência respiratória em pacientes com suspeita de pneumonia, pois a presença de taquipneia, principalmente se acima de 30 incursões por minuto, correlaciona-se fortemente à gravidade do quadro e ao risco de óbito.

Não é raro ocorrer derrame pleural em pacientes com pneumonia; nesse caso, os achados de exame físico do derrame pleural podem prevalecer com os seguintes achados: expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal diminuído, macicez e abolição do murmúrio vesicular.

Além disso, sempre é necessária uma avaliação completa do paciente (e não apenas do sistema respiratório), incluindo idade, dados epidemiológicos, antecedentes e identificação de comorbidades, como DPOC, rinite, sinusite, laringite, bronquiectasias, asma brônquica, diabetes, alcoolismo, desnutrição, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), insuficiência cardíaca, neoplasia maligna, condições que possibilitem aspiração de substâncias exógenas ou endógenas, uso de corticosteroides e de outros medicamentos, principalmente antibióticos. O conjunto desses dados torna possível, inclusive, o diagnóstico etiológico “presuntivo” na maioria dos pacientes, para escolha do esquema terapêutico mais adequado.

FATORES DE RISCO

  • Tabagismo;
  •  Consumo de bebidas alcoólicas;
  • Dentes em mau estado de conservação;
  •  Desnutrição;
  •  Envelhecimento;
  • DPOC;
  • Insuficiência cardíaca;
  • Micro e macroaspiração;
  • Imunossupressão;
  • Fatores ambientais.

DIAGNÓSTICO

Não se deve retardar a instituição do tratamento em função da realização de exames para identificação de causa. Na maioria dos pacientes, não se consegue comprovar o agente etiológico e a escolha do tratamento antimicrobiano faz-se por avaliação de outros fatores, como a gravidade do quadro clínico e o local em que o paciente se encontra.

Tab. 1- Agentes mais comuns em função da gravidade da PAC. Porto, 2019.

O diagnóstico etiológico “de certeza” pode ser difícil ou impossível, mesmo quando se lança mão de exames laboratoriais sofisticados, aliás, nem sempre disponíveis. A identificação do agente infeccioso pode ser feita pelo exame de escarro, mas não se pode esquecer de que é frequente a contaminação desse material pela flora normal das vias respiratórias superiores, pela boca e pela faringe. A obtenção de material para exame bacteriológico por broncoscopia, embora mais difícil do ponto de vista técnico, revela resultados mais confiáveis. Isolamento de agentes virais apresenta dificuldades ainda maiores e, em geral, só é feito em casos especiais.

Exames de imagem

Apesar das sugestões de etiologia quando da associação de dados da história e do exame físico, eles não possibilitam o diagnóstico de certeza da pneumonia, embora, por outro lado, o exame físico do sistema respiratório normal e a ausência de alterações dos sinais vitais tornem o diagnóstico menos provável. Assim, os exames de imagem são fundamentais para confirmação ou exclusão de pneumonia. O padrão radiográfico mais frequente nas pneumonias são as opacidades alveolares.

Figura 1 – pneumonia lobar. A. Radiografia do tórax em PA. B. Tomografia computadorizada do tórax em janela de pulmão, com reformatação no plano coronal, observando-se extensa consolidação com broncogramas aéreos, comprometendo o lobo inferior direito em A (asterisco), mais bem evidenciados os broncogramas na imagem tomográfica em B (setas pretas). Porto, 2019.

A radiografia de tórax constitui o exame de imagem de escolha na abordagem inicial da PAC, em função de sua ótima relação custo-efetividade, das baixas doses de radiação e da ampla disponibilidade. A radiografia de tórax, além de essencial para o diagnóstico, auxilia na avaliação da gravidade, identifica comprometimento multilobar e pode sugerir etiologias alternativas, tais como abscesso e tuberculose (TB). Pode indicar também condições associadas, como derrame pleural, além de monitorar a resposta ao tratamento.

Observações:

  • A ultrassonografia é útil nos derrames pequenos e suspeitos de loculação;
  • A radiografia de tórax deve ser repetida após 6 semanas do início dos sintomas em tabagistas com mais de 50 anos e nos casos de persistência dos sintomas ou achados anormais ao exame físico. A persistência de achados radiológicos nestes casos requer investigação adicional;
  • A TC deverá ser solicitada se houver dúvida do infiltrado na radiografia simples, se o quadro clínico for exuberante e a radiografia normal, e para detectar complicações e diferenciar de neoplasia.

Exames laboratoriais e gasometria

  • Hemograma completo: critério de gravidade e resposta terapêutica. Leucopenia é sinal de mau prognóstico;
  • Ureia: acima de 65 mg/d, é sinal de gravidade;
  • Proteína C reativa (PC-R): é um marcador de atividade inflamatória com valor prognóstico se o valor se mantiver elevado 3 a 4 dias após iniciado o tratamento. Se reduzir menos de 50% do valor inicial, o caso sugere pior prognóstico ou complicações;
  • Procalcitonina: marcador de atividade inflamatória. É melhor marcador de gravidade do que a PC-R;
  • Gasometria arterial: SpO2 < 90% indica pneumonia grave.

Avaliação da gravidade da pneumonia adquirida na comunidade

Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser avaliados quanto à gravidade da doença, o que vai orientar a decisão do local do tratamento, a intensidade da investigação etiológica e a escolha do antibiótico. Por sua simplicidade, aplicabilidade e facilidade de uso, as Diretrizes Brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes sugerem a utilização do escore CURB-65 (C: confusão mental; U: ureia > 50 mg/d; R: frequência respiratória ≥ 30 ipm; B: pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg; idade ≥ 65 anos), ou a sua versão simplificada, CRB-65 (sem a dosagem da ureia), para a estratificação da gravidade na atenção primária e na emergência.

Figura 2 – CURB-65. Porto, 2019.
Figura 3 – CRB-65. Porto, 2019.

Para a determinação do local do tratamento de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, devemos:

  • Avaliar a presença de doenças associadas;
  • Avaliar CRB-65;
  • Avaliar o grau de oxigenação e o comprometimento radiológico:
    • SpO2 < 90%: indicação de internação;
    • Radiografia de tórax: extensão radiológica, derrame pleural suspeito de empiema.
  • Avaliar os fatores sociais e cognitivos:
    • Ausência de familiar ou cuidador – necessidade de observação da resposta ao tratamento;
    • Capacidade de compreender a prescrição.
  • Avaliar os fatores econômicos:
    • Acesso aos medicamentos;
    • Retorno para avaliação.
  • Avaliar a aceitabilidade da medicação oral;
  • Julgamento clínico.

TRATAMENTO

O tratamento antibiótico inicial é definido de forma empírica devido à impossibilidade de se obterem resultados microbiológicos logo após o diagnóstico da PAC, o que permitiria escolher antibióticos dirigidos a agentes específicos. A escolha do antibiótico deve levar em consideração: 1) patógeno mais provável no local de aquisição da doença; 2) fatores de risco individuais; 3) presença de doenças associadas; e 4) fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.

Recomendações para o tratamento empírico:

PAC leve – tratamento ambulatorial

Pacientes sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para resistência, sem contraindicação ou história de alergias a essas drogasBeta lactâmico ou macrolídeosAmoxicilina ou Amoxicilina + Clavulanato por 7 dias Azitromicina por 3-5 dias ou claritromicina por 7 dias
Paciente com fatores de risco, doenças mais graves e uso recente de antibióticosBeta-lactâmicos + macrolídeosPor 5-7 dias
Em caso de alergia a beta-lactâmicos ou macrolídeosFluoroquinolonaMoxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino por 5-7 dias

PAC moderada – internamento em enfermaria

Beta-lactâmico + macrolídeo Ou FluoroquinolonaCefalosporina de 3ª geração (ceftriaxone ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + azitromicina ou claritromicina por 7-10 dias Moxifloxacino, levofloxacino ou gemifloxacino em monoterapia por 5-7 dias

PAC grave – internamento em UTI

Beta-lactâmico + macrolídeo ou beta-lactâmico + fluoroquinolonaCefalosporina de 3ª geração (ceftriaxone ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + azitromicina ou claritromicina por 7-14 dias Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxone ou cefotaxima) + fluoroquinolona respiratória (3ª geração) por 7-14 dias

Quanto à terapia alvo-especifica, a Diretriz Brasileira sobre manejo da PAC traz algumas das seguintes recomendações:

Staphylococcus aureus resistente à meticilina
Clindamicina ou linezolida ou vancomicina por 7-21 dias
Enterobactérias produtoras de beta-lactamase de espectro estendido
Ertapenem por 7-14 dias
Pseudomonas spp.
Fluoroquinolonas antipseudomonas, piperacilina/tazobactan, meropenem, polimixina B (monoterapia ou terapia combinada) por 10-14 dias

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

REFERÊNCIAS:

Semiologia médica / Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. – 8. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.

Diretriz sobre manejo da PAC, 2018. Acessada em https://cdn.publisher.gn1.link/jornaldepneumologia.com.br/pdf/Cap_Suple_98_1.pdf

Confira o vídeo: