Carreira em Medicina

Diagnóstico da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)

Diagnóstico da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)

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Entendido os conceitos básicos da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), agora é hora de aprender a tratá-la.

Quando suspeitar de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)?

A suspeita clínica de PAVM deve ocorrer em qualquer paciente que esteja mais de 48h em Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) e com quadro infeccioso sem uma causa já estabelecida.

Além disso, outros recursos adicionais podem ser usados para aumentar a suspeita. Febre, taquicardia e leucocitose, sinais clássicos da pneumonia de comunidade, são considerados pouco específicos para o diagnóstico.

Entretanto, a análise em conjunto do leucograma, radiografia de tórax e a avaliação clínica é considerada a forma mais segura para confirmar a suspeita de PAVM.

Diagnóstico clínico da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)

A última diretriz norte-americana de 2016 sugere o uso de 3 critérios clínicos isoladamente para o diagnóstico de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica.

São necessários >= 2 critérios para o diagnóstico clínico da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)
Figura 1: Critérios clínicos para o diagnóstico de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM). Fonte: Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ªed.

Outro escore bastante utilizado para o diagnóstico é o CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score). Porém, estudos têm demonstrado muitos falsos-positivos (36%), o que resulta em uso desnecessário de antibióticos, por exemplo.

Apesar das limitações, a suspeita clínica aliada a critérios clínicos, seja através do CPIS ou não, é a estratégia mais recomendada atualmente.

O CPIS para o diagnóstico da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)
Figura 2: Escore CPIS para auxílio no diagnóstico clínico de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM). Fonte: Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ªed.

A pontuação no escore CPIS precisa ser ≥ 6 para o diagnóstico ser considerado.

Vale ressaltar a importância de sempre procurar por outros focos infecciosos no paciente crítico da UTI. O infiltrado pulmonar pode ter outro origem não pulmonar.

Diagnóstico microbiológico da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)

Para fechar o diagnóstico do patógeno causador, por sua vez, é necessário uma cultura de trato respiratório inferior. Também podem ser realizadas culturas de líquido pleural ou hemoculturas.

Para confirmar o patógeno, os seguintes valores são necessários, de acordo com o método utilizado:

  • Aspirado traqueal: ≥ 106 UFC/mL
  • Lavado broncoalveolar e minilavado: ≥ 104 UFC/mL
  • Técnica do escovado protegido: ≥ 103 UFC/mL
  • Cultura semiquantitativa: ≥ 3+

A escolha do método de coleta depende de disponibilidade e experiência do profissional. Os meios não-invasivos são mais recomendados em ambientes com recursos mais limitados e menor experiência profissional.

Por outro lado, caso contrário, os invasivos trazem vantagens, como o menor uso de antibióticos

Métodos invasivos

  • Lavado broncoalveolar (LBA): a coleta é feita por broncoscopia. Assim, exige experiência técnica e disponibilidade de broncoscópio.
  • Técnica do escovado protegido (PSB): possui as mesmas características do LBA.
  • Minilavado broncoalveolar (mini-BAL): não precisa de broncoscopia e, portanto, pode ser realizado por qualquer integrante da equipe. A coleta é rápido e tem boa custo-efetividade.

Métodos não invasivos

Garantem maior facilidade na coleta e e estão mais disponíveis nas unidades com menos recursos. O aspirado traqueal é o método mais utilizado.

Métodos de cultura

Ainda há divergência na literatura quando ao método quantitativo ou semiquantitativo, já que não houve diferença importante em desfechos maiores.

A cultura quantitativa apresenta menos falso-positivos, por diferenciar melhor colonização de trato respiratório de infecção propriamente dita. Porém, valores abaixo dos limiares podem levar a uso desnecessário de antibióticos se interpretados equivocadamente.

Resumindo o diagnóstico da Pneumonia Mecânica Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)

Recomenda-se que a equipe de saúde adote um algoritmo que englobe o pensamento consensual da unidade, levando em conta o raciocínio lógico e a custo-efetividade de cada método de diagnóstico.

Referências

  • Marin H Kollef, MD. Clinical presentation and diagnostic evaluation of ventilator-associated pneumonia. Disponível em: < https://bit.ly/3B57Gap >.
  • AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.