Clínica Médica

Prontuário Médico do paciente: Tudo o que você precisa saber | Colunistas

Prontuário Médico do paciente: Tudo o que você precisa saber | Colunistas

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Definição

O termo prontuário vem do latim e representa um lugar onde se guardam informações organizadas, que possam ser consultadas de modo a achar prontamente o que se deseja saber. Dessa maneira, ratifica-se que a organização desse documento é um fator indispensável.

Para o Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução nº1638/02, o prontuário é “um documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

Para que serve?

Espera-se que o prontuário médico seja organizado de modo a cumprir sua função de prestar serviços ao paciente, aos atuantes na clínica, ao setor administrativo do serviço em questão e à população. É de grande relevância para os estudos e a pesquisa, pois pode constituir dados para investigação epidemiológica.

Representa, também, um instrumento de consulta e comunicação entre os profissionais que prestam ou prestarão assistência para este indivíduo, além de garantir os direitos de defesa e acusação, nos casos que possam repercutir em processos judiciais, afinal, constitui um documento legal.

O prontuário pode, ainda, ser um dispositivo de avaliação da qualidade do atendimento prestado pela instituição. Desse modo, não se deve omitir informações e é de extrema importância que a qualidade e veracidade dos dados seja garantida.

Quem é responsável pelo prontuário?

Até pouco tempo, esse documento era responsabilidade do médico, contudo, hoje em dia ele deve ser construído do mesmo modo que a assistência em saúde, multidisciplinarmente, afinal, os dados fornecidos pelos demais profissionais que atuam na área de saúde são fundamentais ao atendimento integral do(a) paciente. E, como consta no Capítulo IX do Código de Ética Médica, que trata sobre o sigilo profissional, as informações que integram o prontuário são confidenciais.

Na esfera pública ou privada, no hospital, em consultórios ou na unidade de saúde, é vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente, como consta no Art.87 do Código de Ética Médica e este documento estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste a(o) paciente.

O mesmo deve conter as informações clínicas fundamentais à boa condução do caso, bem como ser preenchido em cada avaliação por ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina (CRM).

Prontuário Eletrônico do(a) Paciente

Levando em consideração os diversos benefícios associados, em 2002 o Prontuário Eletrônico do(a) Paciente passou a ser encarado como um documento legal. Esse, por sua vez, melhora a disponibilidade, a agilidade e a segurança do armazenamento dessas informações, já que economiza tempo na busca por informações e espaço para o armazenamento desses prontuários, assim como reduz a possibilidade de perda dos mesmos.

Facilita o atendimento e tratamento de um(a) paciente, podendo ser acessado em qualquer lugar por médicos ou instituições de saúde, desde que haja necessidade, consentimento e de que se mantenha o sigilo dos dados. Assim como o prontuário escrito à mão, as informações devem ser colhidas e registradas com o mesmo empenho e responsabilidade.

O estudante de medicina e o prontuário

Desde o início do curso, a importância do prontuário na atuação clínica é ratificada aos discentes e, com a entrada no ciclo clínico e a imersão na atividade prática, os estudantes de medicina costumam apresentar diversas dúvidas relacionadas à elaboração desse instrumento.

Para isso, a busca pelo aperfeiçoamento deve ser constante, conciliando os estudos teóricos com o exercício contínuo de elaboração prática deste documento. Afinal, como consta no Art. 31 do Código de Ética do Estudante de Medicina, o graduando em medicina deve escrever de forma correta, clara e legível no prontuário do(a) paciente.

Quais são os componentes obrigatórios do prontuário?

Conforme o Art. 5 da Resolução nº 1.638/2002 do CFM, seja eletrônico ou de papel, o prontuário deve conter:

  • Identificação do(a) paciente: Nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, residência, procedência e naturalidade;
  • Anamnese e exame físico (exame clínico completo), exames complementares solicitados, e seus resultados, além das hipóteses diagnósticas, o diagnóstico definitivo e o plano terapêutico adotado;
  • Dados de evolução diária do(a) paciente, com data e hora, descrição de todos os procedimentos e identificação dos profissionais que os realizaram, contendo assinatura dos mesmos;
  • Em situações de emergência, que impeçam a reunião de informações clínicas, o relato médico completo de todos os procedimentos realizados deve constar;
  • Caso seja escrito em papel, a letra deve ser legível.

POPE/SOAP

Lawrence Weed, médico e pesquisador americano publicou um artigo com um modelo de prontuário, o Problem-Oriented Medical Record (Prontuário Médico Orientado por Problemas) que, hoje em dia, é adotado por inúmeros centros médicos no mundo.

Esse modelo destaca-se devido à sua objetividade, organização, descrição sistemática das informações e mais fácil acesso aos dados para a posterior tomada de decisões quanto aos planejamentos diagnósticos e terapêuticos. Esse estilo de prontuário tem sido utilizado também para o ensino médico, por auxiliar na construção do raciocínio clínico.

A partir desse modelo surge a sigla SOAP que se refere à orientação da evolução do(a) paciente pelos seus problemas ativos. Atribui-se a dados subjetivos (S): Queixas do(a) paciente e/ou acompanhante; dados objetivos (O): Achados do exame físico e/ou dos exames complementares; a avaliação (A): Conclusões e pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento do(a) paciente; e o planejamento (P): Exames solicitados e justificativa da solicitação, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica e as informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação.

Dicas para elaborar um bom prontuário

  • Deve-se colher uma boa anamnese, afinal o relato do(a) paciente é indispensável para uma escolha correta dos exames a serem solicitados e também à condução ao diagnóstico e o plano terapêutico mais adequado;
  • O aperfeiçoamento é um processo constante, portanto, o registro deve ser feito de forma organizada, com atenção e riqueza de detalhes;
  • O prontuário é um documento individual e é necessário elaborar um para cada paciente contendo todas as informações obrigatórias supracitadas, que devem ser mantidas sempre em sigilo;
  • Não se pode esquecer de registrar data, assinatura e identificação com o número de CRM do médico(a) responsável, do contrário este documento não terá validade legal;
  • Cada instituição costuma adotar um modelo próprio de estruturação para o prontuário e a identificação sempre deve ser preenchida com o máximo de dados possível;
  • Todos os procedimentos realizados precisam ser registrados, para isso, notas com dados da evolução dos(as) pacientes podem ser feitas diariamente, contendo por exemplo as prescrições, com respectivas datas e horários de realização;
  • Podem ser anexados documentos com assinaturas dos demais profissionais envolvidos, para fins de precaução e comprovação de que a conduta foi escolhida com cuidado e atenciosamente;
  • Cópias do prontuário só podem ser fornecidas a(o) paciente, ou a terceiros mediante sua autorização, ou ao médico e profissionais envolvidos diante de requisição judicial;
  • Recomenda-se elaborar o boletim de alta, transferência ou declaração de óbito para anexar ao prontuário.

O que não deve ser feito no Prontuário?

  • Usar líquido corretor;
  • Escrever à lápis;
  • Deixar folhas sem preencher (em branco);
  • Fazer anotações que não dizem respeito a(o) paciente.

Autora: Bruna Marcella Silva Guimarães

Instagram: @brumarcella

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