Trauma Raquimedular
O traumatismo raquimedular (TRM) é uma lesão na medula espinhal ou coluna vertebral que pode resultar em danos neurológicos, como alterações nas funções autônomas, sensitivas e/ou motoras. Essa lesão pode ser imediata na medula, resultante de um evento traumático, ou pode ser na coluna vertebral, sem lesar a medula inicialmente, mas que pode surgir depois em consequência do movimento da coluna. Assim, mover inadequadamente um paciente vítima de TRM, ou permitir que ele se mova, pode resultar em grandes lesões na medula espinhal, se ela ainda não estiver lesionada, levando a um dano irreparável.
A coluna vertebral pode aguentar uma força de carga energética de até 1360 Joules. Assim, esportes de contato e deslocamentos em alta velocidade podem exercer forças muito maiores, levando a lesões importantes. Além disso, em colisões de automóveis em velocidade moderada ou baixa, indivíduos não devidamente contidos podem ser vítimas de TRM, uma vez que seu corpo pode aplicar uma força de energia maior que 4000 Joules contra a coluna em uma colisão da cabeça com o para-brisas ou teto do carro. Diversos mecanismos podem gerar um TRM, principalmente de maneira combinada, dentre eles:
Lesão esquelética
- Fratura por compressão: gera compressão em cunha ou achatamento total do corpo vertebral
- Fraturas que geram fragmentos ósseos: esses podem se alojar no canal medular próximo à medula
- Subluxação: deslocamento parcial de uma vértebra de seu alinhamento normal na coluna
- Super estiramento ou laceração dos ligamentos e músculos: geram instabilidade entre as vértebras
Carga Axial
- Ocorre a compressão da coluna quando a cabeça bate em um objeto e o peso do corpo, que ainda está em movimento, atinge a cabeça parada.
- Pode ser decorrente, também, de uma queda em pé de altura considerável, uma vez que isso impulsiona o peso da cabeça e do tórax para baixo, contra a lombar, enquanto a coluna sacral está parada.
- Durante essa troca extrema de energia, a coluna vertebral tende a exagerar suas curvaturas normais, resultando em fraturas e compressões nessa área.
Hiperflexão/hiperextensão/hiper-rotação
Podem causar lesões ósseas e rompimento de músculos e ligamentos, resultando em impacto ou estiramento da medula espinhal.
Tração
Ocorre quando uma parte da coluna está em movimento e o resto está em movimento longitudinal. Essa separação causa estiramento e dilaceração da medula espinhal
Sinais de TRM
Ademais, dentre os sinais que indicam o traumatismo raquimedular, tem-se a sensibilidade à palpação da coluna, queixa de dor, deformidade da coluna vertebral, defesa ou contratura da musculatura do pescoço ou das costas, paralisia, paresia, dormência ou formigamento nas pernas ou braços, sinais de choque neurogênico e priapismo.
Protocolo NEXUS
O estudo National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) foi desenvolvido para avaliar um conjunto específico de critérios de baixo risco para possibilitar, com alta sensibilidade, a exclusão de lesão de coluna cervical, utilizando um estudo piloto em pacientes com trauma contuso¹. Tendo em vista um cenário de trauma, o NEXUS é capaz de auxiliar no atendimento de emergência, no que concerne a indicação ou não de restrição do movimento da coluna, bem como a procedimentos adicionais, como exames de radiografia (Raio-X), que podem ser onerosos e levar a exposição desnecessária do paciente a radiação. O protocolo NEXUS tem em vista o uso racional desses exames de imagem para diagnosticar lesões traumáticas cervicais em pacientes imobilizados no atendimento pré-hospitalar.
De acordo com o NEXUS, a feitura da restrição do movimento da coluna, bem como a realização de radiografia cervical de emergência, é indicada para pacientes com trauma contuso, exceto aos que se encaixam aos critérios inseridos abaixo:
Caso o paciente não apresente sensibilidade posterior da coluna cervical na linha média (não sinta dor, desconforto); pacientes que não tenham nenhum indício de intoxicação (p. ex., como por álcool ou drogas/substâncias que possam mascarar dor/sensibilidade); pacientes que apresentem estado de consciência plena (Escala de Coma de Glasgow = 15); pacientes sem déficit neurológico focal, seja ele motor ou sensitivo; processo traumático sem ferimentos dolorosos de distração para o paciente (p. ex., fratura de ossos longos, esmagamento de membros ou outra condição que possa vir tirar a atenção de um trauma raquimedular). Pacientes que se enquadrem a todas essas condições supracitadas, são considerados de baixo risco para lesão cervical.
Guideline Alemão (protocolo MARSHAL)
Desde o estudo que deu origem ao protocolo NEXUS, vários países criaram guidelines locais, adaptados as suas realidades, utilizando os critérios do NEXUS. O principal guideline é o alemão, também conhecido como protocolo MARSHAL. Ele dissolve os aspectos analisados no NEXUS ao longo do atendimento básico do pré-hospitalar, seguindo o A (vias aéreas), B (respiração), C (circulação), D (déficit neurológico) e E (exposição). Como o MARSHAL surgiu em 2016, ainda não havia a etapa X, referente a hemorragias exsanguinantes, precedendo a etapa A (Vias Aéreas).
Autores, revisores e orientadores:
Autora: Brenda Luiza de Sousa Sanches – @brendalluz
Co-autora: Gabriela Malaquias Barreto Gomes – @gabriela.malaquias
Revisora: Felícia Maciel Brandão da Silva – @febrandao
Orientador: Tauá Vieira Bahia – @proftauabahia
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Jerome R Hoffman, Allan B Wolfson, Knox Todd, William R Mower, Selective Cervical Spine Radiography in Blunt Trauma: Methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS), Annals of Emergency Medicine, Volume 32, Issue 4,1998, Pages 461-469.
RESTRIÇÃO de Movimentos da Coluna: EBOOK. 1ª. ed. Salvador: IBRAPH, 202. 91 p. Disponível em: https://ibraph.com.br/. Acesso em: 26 mar. 2021.
NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. PHTLS – Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 9. ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2020.
