Ciclo ClínicoCirurgia geral

DESAFIO | Protocolo pré-operatório?

Ligante Responsável: Laio Durães

Apresentação do caso: MVR, sexo masculino, 56 anos, comparece à emergência hospitalar com queixa de dor abdominal localizada em fossa ilíaca direita há 2 dias associada à febre, náusea e anorexia. Durante a anamnese, verificou-se que o paciente é tabagista (40 maços/ano) e possui DPOC (sem queixa respiratória). Faz uso de varfarina por conta de dois episódios prévios de TVP (sendo o último há 1 ano) e formoterol. Ao exame físico apresentou FC: 83bpm; FR: 20ipm; Tax: 38,6ºC; TA: 130x90mmHg; SatO2: 95% em ar ambiente; GCS: 15 e dor à descompressão brusca no ponto de McBurney. Após diagnóstico clínico de apendicite e decisão pela realização da cirurgia, seguiu-se o protocolo pré-operatório do hospital e foram solicitados os seguintes exames ao paciente: ECG, hemograma, coagulograma, glicemia e radiografia de tórax.

Questões para orientação da discussão:

  1. Qual o risco anestésico desse paciente?
  2. É correta a utilização de um protocolo único em todos os pacientes para solicitação de exames pré-operatórios?
  3. Quais exames poderiam ser solicitados nesse pré-operatório? Justifique.
  4. Está indicada a realização de profilaxia antibiótica antes da cirurgia?

Gabarito

  1. De acordo com a classificação proposta pela American Society of Anesthesiologists (ASA), esse paciente é classificado como ASA IIIE, pois apresenta uma doença que impõe uma limitação funcional significativa não incapacitante (DPOC controlada) e será submetido a uma cirurgia emergencial (não eletiva). A classificação ASA, ainda que subjetiva, é considerada um previsor significativo de mortalidade perioperatória.

ASA I: paciente sem distúrbios orgânicos e saudável;
ASA II: paciente com alteração sistêmica leve ou moderada que não impõem limitações funcionais (ex.: diabetes controlada, hipertensão controlada, tabagismo, anemia);
ASA III: paciente com doença sistêmica grave que limita suas atividades, mas não o incapacita (ex.: diabetes não controlada, histórico de IAM > 3 meses, hepatite crônica, DPOC);
ASA IV: paciente com doença incapacitante que representa ameaça constante à vida (ex.: histórico de IAM < 3 meses, angina instável, sepse, DPOC agudizada, doença renal em estágio terminal sem diálise);
ASA V: paciente moribundo que não tem expectativa de sobreviver 24h sem a cirurgia (ex.: politrauma, rotura de aneurisma aórtico, disfunção sistêmica de múltiplos órgãos);
ASA VI: paciente em morte cerebral que será operado para retirada de órgãos para doação.

  1. A utilização de um protocolo único em todos os pacientes é desaconselhada, pois o risco pré-operatório deve ser definido individualmente a partir da história clínica, exame físico e dados epidemiológicos. Assim, os exames complementares devem ser solicitados a partir de achados sugestivos da anamnese ou do exame físico, bem como se houver a necessidade de monitorar uma condição clínica específica que possa ser alterada com a realização do ato cirúrgico. Resumindo, é importante ter em mente que exames de rotina padronizados não alteram a morbidade cirúrgica e devem ser solicitados de acordo com o paciente e com o tipo de cirurgia que será realizado.
  1. Como se trata de uma cirurgia de urgência, às vezes nem todos os exames necessários podem ser realizados em tempo hábil. Para o caso citado, deveríamos solicitar apenas ECG, hemograma e coagulograma. Os dois primeiros devem ser solicitados em todos os pacientes entre 55-69 anos, sendo que o ECG também pode ser justificado pelo fato do paciente ser tabagista, independentemente da faixa etária. O coagulograma se justifica porque o paciente tem história de TVP e faz uso de varfarina, tornando-se necessário verificar o processo de coagulação do paciente. A radiografia de tórax e a glicemia poderiam ficar de fora dos primeiros exames, pois o tempo para o início da cirurgia pode ser fator preditivo importante do prognóstico ao evitar a perfuração do apêndice.

Em cirurgias eletivas, além do ECG, hemograma e coagulograma, a radiografia de tórax é indicada em pacientes tabagistas (>30 maços/ano) que irão realizar cirurgia cardíaca ou torácica ou pacientes que apresentem alguma alteração no aparelho respiratório. Como o paciente possui DPOC, esse exame também poderia ser solicitado. A glicemia é indicada para os pacientes >70 anos, diabéticos ou que serão submetidos a cirurgias intraperitoneais eletivas. Ainda em relação a cirurgias intraperitoneais programadas, poderíamos solicitar também eletrólitos e função renal.Mais uma vez, por se tratar de uma cirurgia de urgência, não se faz estritamente necessária a solicitação da radiografia de tórax, glicemia, eletrólitos e função renal.

  1. Por se tratar de uma apendicectomia de urgência, devemos considerar que teremos uma ferida de classe III e, por isso, temos que trabalhar com a maior prevenção possível. Assim, está indicada a realização de profilaxia antibiótica via parenteral com um antibiótico que sirva tanto para bactérias aérobias quanto anaeróbias. O antibiótico deve ser escolhido antes da realização da cirurgia e administrado antes da incisão, podendo ser continuado ou não no pós-operatório. Para esse caso (apendicectomia não perfurada) podemos utilizar cefoxitina ou cefazolina + metronidazol ou ampicilina/sulbactam.

Referências:
TOWNSEND CD, Beuchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston: Tratado de Cirurgia, A Base da Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

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