O que é
Descolamento Prematuro de Placenta?
É a separação
intempestiva abrupta da placenta da parede do útero que ocorre em gestante com
idade gestacional (IG) acima de 20 semanas, estando a placenta inserida no
corpo uterino. Ocorre mais comumente pela ruptura dos vasos maternos na decídua
basal, acumulando sangue que atinge a zona de clivagem decíduo-placentária e,
assim, inicia-se a separação. Pode ocorrer mais raramente por uma rotura de
veias fetais ou placentárias.
A separação pode ser
parcial ou total. A porção placentária que se separa da decídua fica impossibilitada de realizar permutas
gasosas, gerando um comprometimento fetal quando a unidade fetoplacentária
restante não consegue
compensar.
O que é Placenta
Prévia?
A
placenta prévia é definida como a presença de tecido
placentário recobrindo ou que está muito próximo ao orifício interno do colo
uterino após 28 semanas e é uma das principais causas de sangramento na segunda
metade da gestação. Destaca-se que a idade gestacional do diagnóstico deve ser
levada em consideração, por conta do fenômeno de migração placentária (o qual ocorre devido à diferença de crescimento entre os segmentos
uterinos superior e inferior), que modifica as relações anatômicas entre a
placenta e o orifício interno do colo, podendo tornar uma placenta prévia
diagnosticada antes do fim desse processo em uma placenta normalmente inserida.
A
placenta prévia deve ser considerada em todas as mulheres
com sangramento vaginal após
20 semanas. O toque vaginal é contraindicado se a
possibilidade de placenta prévia não tiver sido excluída. A diferenciação
clínica pode induzir os profissionais a acreditarem se tratar de placenta
prévia ou descolamento prematuro de placenta, porém o diagnóstico conclusivo só
pode ser feito por meio da ultrassonografia transvaginal.
Diferenciando os
sintomas
Quanto aos achados
clínicos, a paciente que apresentar descolamento prematuro de placenta frequentemente irá queixar-se de sangramento
vaginal com coloração escurecida, dor abdominal intensa e súbita e contrações
uterinas. Enquanto isso, a paciente que apresentar um quadro placenta prévia,
classicamente irá queixar-se de repetidos episódios de sangramento progressivo,
de cor vermelho vivo, espontâneo e indolor.
Ao exame físico, nas situações de descolamento prematuro de placenta, pode-se identificar hipertonia ou hiperatividade uterina, ausculta fetal difícil ou ausente e bolsa de águas tensas ao toque vaginal. Já em quadros de placenta prévia, há ausência de hipertonia uterina.
Sintomas do Descolamento Prematuro de Placenta
As queixas clínicas relacionadas
frequentemente ao descolamento prematuro de placenta são sangramento vaginal,
de coloração mais escurecida, dor abdominal intensa e súbita e contrações
uterinas. Ao exame físico, pode-se identificar hipertonia ou hiperatividade
uterina, ausculta fetal difícil ou ausente e bolsa de águas tensas ao toque
vaginal.
Em alguns casos, pode não ocorrer
sangramento, havendo apenas a formação de um coágulo retroplacentário, que pode
ser visualizado à USG e acarretar no útero de Couvelaire (sangramento invade o
miométrio). Pode haver ainda sinais de Coagulação intravascular disseminada
(CIVD), como petéquias, hematomas e equimoses.
Sintomas
da Placenta Prévia
Classicamente, a placenta prévia se apresenta
como um sangramento na segunda metade da gestação, com as seguintes
características:
- Progressivo, geralmente a paciente evolui com
diversos episódios de sangramento que vão aumentando em intensidade; - Repetição, ocorrendo mais de um episódio;
- Espontâneo, ou seja, desvinculado de qualquer
esforço; - Vermelho vivo, muitas vezes chamado de
vermelho rutilante; - Indolor;
- Ausência de hipertonia ao exame físico.
Tratamentos
Tratamento
do Descolamento Prematuro de Placenta
O tratamento do
descolamento prematuro de placenta é sempre o parto. A via de parto vai variar
de acordo com o estado materno e fetal. Se a mãe estiver em trabalho de parto
(TP), estável e com feto viável (>26 semanas de IG e sem comprometimento
fetal), optar inicialmente por parto vaginal, podendo aguardar por até 4 a 6
horas pelo parto, com reavaliação do estado materno fetal a cada 1 hora. Não
ocorrendo o parto via baixa dentro deste período, realizar cesárea. Se não
estiver em TP, mas estiver estável e com feto viável, optar por cesárea.
Se a
gestante estiver instável ou houver sofrimento fetal, realizar cesárea. Em caso
de feto morto com gestante estável, optar por parto vaginal, com realização de
amniotomia (reduz a hemorragia materna) e uso de ocitocina, se houver
necessidade de induzir o parto. Se feto morto e gestante instável, optar por
cesárea. A ocitocina não deve ser utilizada se feto viável, pois, devido à
hipertonia do útero, pode haver rotura uterina.
Tratamento
da Placenta Prévia
O tratamento da placenta prévia varia de acordo com o
estado materno e fetal.
Se a paciente for assintomática, os principais
objetivos do tratamento são verificar se a placenta prévia se resolve com o
avançar da idade gestacional, reduzir o risco de sangramento, investigar se há
placenta acreta associada e determinar o momento ideal para a cesariana
planejada se a placenta prévia persistir.
- A
placenta prévia que ocorre no início da gestação geralmente se resolve conforme
o útero cresce. Dessa forma, se a placenta estiver cobrindo o orifício interno
ou estiver a menos de 2 cm na ultrassonografia do segundo trimestre, a
transvaginal deve ser realizada com 32 semanas para monitoramento da posição
placentária. Se com 32 semanas a placenta permanecer nessa localização é
indicada uma nova ultrassonografia transvaginal com 36 semanas. Se com 36
semanas a placenta estiver acima do orifício interno, a cesariana é agendada.
Se a placenta não estiver acima, mas estiver a menos de 2 cm, os riscos e
benefícios do trabalho de parto devem ser discutidos com a paciente. O risco de
sangramento aumenta à medida que a distância entre a placenta e o orifício
interno diminui e se houver vasa prévia. - Visando
reduzir o risco de sangramento, os profissionais devem evitar o toque vaginal e
aconselhar as gestantes a evitar relações sexuais, exercícios extenuantes e
períodos de pé prolongados. - A
possibilidade de placenta acreta/increta/percreta deve ser excluída, devido a
sua associação com a placenta prévia. Se presente, o parto cesáreo é agendado
mais cedo do que para a prévia e o preparo pré-operatório inclui planejamento
para uma possível histerectomia e intervenções que reduzirão o risco de
hemorragia.
As
gestantes assintomáticas, geralmente, podem ser tratadas ambulatorialmente, mas
devem ser aconselhadas a procurar atendimento médico imediato se ocorrerem
contrações ou sangramento vaginal. A cesárea deve ser programada entre 36
semanas e 0 dias e 37 semanas e 6 dias. Recomenda-se administração de
corticoide 48 horas antes de parto programado com menos de 37 semanas em
pacientes assintomáticas.
Uma
placenta prévia com sangramento ativo é uma potencial emergência obstétrica.
Nesse caso os principais objetivos são: alcançar e manter a estabilidade
hemodinâmica materna, monitorar continuamente a frequência cardíaca fetal e
determinar se a cesariana de emergência está indicada. A cesariana de
emergência é indicada em caso de:
- Trabalho
de parto ativo - Resultados
preocupantes do monitoramento da frequência cardíaca fetal - Sangramento
vaginal grave e persistente, causando instabilidade hemodinâmica materna - Sangramento
vaginal significativo após 34 semanas de gestação
O
uso de sulfato de magnésio é recomendado para neuroproteção fetal em mulheres
de 24 a 32 semanas, nas quais foi tomada a decisão de realizar cesariana em 24
horas. O parto de emergência não deve ser adiado para administração de sulfato
de magnésio.
Nas
mulheres sintomáticas com menos de 34 semanas (que já tiveram um sangramento,
mas não estão com sangramento ativo), devemos realizar o tratamento expectante.
A administração de corticoide é recomendada entre 23 semanas e 0 dias e 33
semanas e 6 dias. O sangramento da placenta prévia pode resultar em transfusão
fetomaterna, por isso, se necessário, deve-se administrar imunoglobulina
profilática Rh0 (D). Estudos sugerem que o risco de cesárea de emergência
aumenta progressivamente com um, dois e três episódios de sangramento pré-parto
e em mulheres que foram submetidas a transfusão sanguínea. Dessa forma,
recomenda-se que gestantes que apresentem um segundo ou terceiro sangramento
seja hospitalizada até o parto. A cesárea nas pacientes sintomáticas deve ser
planejada entre 36 semanas e 0 dias e 37 semanas e 6 dias. As indicações de
interrupção do tratamento expectante e cesariana de emergência são as mesmas
citadas acima.
Produzido por:
Liga: Liga Acadêmica de Ginecologia e Obstetrícia da Bahia (LAGOB)
Autores: Clarissa Suzart
Lopes da Silva, Laura Gonzaga Alves Ferreira
Revisor: Camila Carneiro de Santana Orientador: Dra. Lídia Lima Aragão Sampaio
