Medicina da Família e Comunidade

Quando suspeitar de hiperplasia prostática benigna?

Quando suspeitar de hiperplasia prostática benigna?

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A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição comum em homens mais velhos. Histologicamente, caracteriza-se pela presença de nódulos discretos na zona periuretral da próstata. As manifestações clínicas da HPB são causadas pela compressão extrínseca da uretra prostática, levando ao comprometimento da micção. A incapacidade crônica de esvaziar completamente a bexiga pode causar distensão vesical com hipertrofia e instabilidade do músculo detrusor. Alguns pacientes com HPB apresentam hematúria. Como a gravidade dos sintomas não se correlaciona com o grau de hiperplasia e outras condições podem causar sintomas semelhantes, a síndrome clínica que geralmente acompanha a HBP tem sido descrita como sintomas do trato urinário inferior.

Recomendação clínicaClassificação de evidênciaReferências
Homens com suspeita de HBP podem ser avaliados com um questionário validado para quantificar a gravidade dos sintomas.CClique aqui
Em homens com sintomas de HBP, um exame de toque retal e urinálise devem ser realizados para rastrear outros distúrbios urológicos.CClique aqui
A espera vigilante com acompanhamento anual é apropriada para homens com HBP leve.CClique aqui
Os alfabloqueadores proporcionam alívio sintomático dos sintomas moderados a graves da HBP.AClique aqui
Em homens com volume prostático maior que 40 mL, os inibidores da 5-alfa redutase devem ser considerados para o tratamento da HBP.AClique aqui
Encaminhar os pacientes para uma consulta cirúrgica se a terapia médica falhar; o paciente desenvolve retenção urinária refratária, hematúria persistente ou cálculos vesicais; ou o paciente escolhe a terapia cirúrgica primária.CClique aqui
A = evidência consistente e de boa qualidade orientada para o paciente; B = evidência orientada ao paciente inconsistente ou de qualidade limitada; C = consenso, evidência orientada para a doença, prática usual, opinião de especialistas ou série de casos.

Epidemiologia

A prevalência de HPB aumenta com a idade. Um estudo sugere que a prevalência é de 20% em homens de 40 anos e aumenta para 90% em homens na casa dos setenta. Os sintomas mais comuns do trato urinário inferior são hesitação, jato fraco, noctúria e incontinência. A HPB também pode ser complicada por infecções recorrentes do trato urinário (ITUs) ou cálculos na bexiga. Estima-se que metade de todos os homens com HPB histológica apresente sintomas moderados a graves do trato urinário inferior. Retenção urinária aguda (a incapacidade completa de urinar ), que requer cateterismo vesical urgente, é incomum com risco anual inferior a 1 por cento; insuficiência renal irreversível é rara. Portanto, as decisões de manejo devem ser baseadas na presença e gravidade dos sintomas.

Diagnóstico

História e exame físico

Em homens com sintomas incômodos do trato urinário inferior, uma história deve ser realizada para estabelecer a gravidade dos sintomas, avaliar outras causas além da HBP e identificar contraindicações para terapias potenciais. O Índice de Sintomas da American Urological Association (AUA) é um instrumento validado de sete perguntas que pode ser usado para avaliar objetivamente a gravidade da HBP.

Achado clínico Possível diagnóstico
Tônus esfincteriano anormal Bexiga neurogênica
Febre Prostatite
Hematúria Câncer de bexiga
Nódulo ou endurecimento da próstata Câncer de próstata
Sensibilidade da próstata Prostatite
Diagnóstico diferencial dos sintomas do trato urinário inferior em homens
Índice de sintomas da American Urological Association para avaliar a gravidade da hiperplasia benigna da próstata (HBP). Uma pontuação de 7 ou menos indica HBP leve; uma pontuação de 8 a 19 indica HBP moderada; uma pontuação de 20 a 35 indica HBP grave.

Várias classes de medicamentos podem causar ou exacerbar os sintomas do trato urinário inferior, e as comorbidades podem contribuir para esses sintomas. Procedimentos cirúrgicos anteriores podem aumentar o risco de estenose uretral ou outras anormalidades anatômicas. Homens negros e parentes de primeiro grau de pacientes com câncer de próstata têm um risco aumentado de câncer de próstata.

FatorMecanismo
Medicamentos
Anti-histamínicosDiminuição do tônus ​​parassimpático
Descongestionantes Aumento do tônus ​​esfincteriano via estimulação do receptor alfa1-adrenérgico
DiuréticosAumento da produção de urina
OpioidesFunção autonômica prejudicada
Antidepressivos tricíclicos Efeitos anticolinérgicos
Condições médicas
Câncer de bexiga Obstrução mecânica
Insuficiência Cardíaca Diurese
DiabetesDiurese osmótica, neuropatia autonômica
Doença de Parkinson Neuropatia autonômica
Câncer de próstata Obstrução mecânica
Medicamentos e condições médicas que podem contribuir para reduzir os sintomas do trato urinário em homens

Homens sintomáticos devem fazer um toque retal para avaliar o tamanho e o contorno da próstata. O volume da próstata prediz a resposta à terapia com finasterida (Proscar). A finasterida é mais eficaz se o volume da próstata for maior que 40 mL (o volume normal da próstata é de 20 a 30 mL). Um nódulo palpável sugere câncer de próstata e requer biópsia. O tônus ​​anormal do esfíncter sugere uma anormalidade neurológica, que pode contribuir para os sintomas urinários. O comprometimento cognitivo ou ambulatorial pode exacerbar os problemas de incontinência.

Exames laboratoriais

A AUA recomenda urinálise para todos os homens que apresentam sintomas do trato urinário inferior. Os achados normais de urinálise ajudam a descartar causas não HBP dos sintomas, como câncer de bexiga, cálculos na bexiga, ITU ou estenose uretral. Os níveis de antígeno prostático específico (PSA) devem ser medidos em homens com expectativa de vida de pelo menos 10 anos e que seriam candidatos ao tratamento do câncer de próstata.

Os níveis de PSA se correlacionam com o risco de progressão dos sintomas; homens com níveis elevados de PSA respondem melhor à finasterida.8 Os níveis de PSA também se correlacionam com o volume da próstata, o que pode afetar a escolha do tratamento, se indicado. Níveis de PSA superiores a 1,6 ng por mL (1,6 mcg por L) para homens na casa dos cinquenta, 2,0 ng por mL (2,0 mcg por L) para homens na casa dos sessenta e 2,3 ng por mL (2,3 mcg por L) para homens em seus setenta são 70 por cento sensíveis e 70 por cento específicos para um volume de próstata maior que 40 mL.

A citologia da urina deve ser obtida em homens com risco de câncer de bexiga (por exemplo, aqueles com histórico de uso de tabaco, sintomas irritativos da bexiga ou hematúria). A medição de rotina dos níveis de creatinina sérica não é recomendada porque a HPB não parece afetar o risco basal de doença renal.

Tratamento

Espera cuidadosa

Um estudo randomizado de terapias médicas para pacientes com HBP moderada a grave mostrou que o grupo placebo teve progressão clínica (ou seja, um aumento de quatro pontos ou mais na pontuação do Índice de Gravidade AUA, um episódio de retenção urinária aguda ou ITU recorrente) em um taxa de 4,5 por 100 pacientes-ano durante um período médio de acompanhamento de 4,5 anos. A taxa de retenção urinária aguda foi de 0,6 por 100 pacientes-ano. Nenhum caso de insuficiência renal foi atribuído à HPB.

A espera vigilante é recomendada em homens que apresentam sintomas leves (pontuação do Índice de Sintomas AUA de 7 ou menos) ou que não percebem seus sintomas como particularmente incômodos. Os pacientes que escolhem essa abordagem devem ser monitorados anualmente quanto à progressão dos sintomas.

Bloqueadores alfa

Os músculos lisos da próstata se contraem em resposta à estimulação do receptor alfa-adrenérgico, causando constrição da uretra prostática. Os antagonistas do receptor alfa1 melhoram os sintomas do trato urinário inferior, promovendo o relaxamento do músculo liso. Três desses agentes (ou seja, doxazosina [Cardura], terazosina [Hytrin] e prazosina [Minipress]) também reduzem a pressão arterial por meio de sua ação nos músculos lisos vasculares. Embora esses três agentes sejam indicados para hipertensão, eles são menos eficazes que os diuréticos tiazídicos e os inibidores da enzima conversora de angiotensina na prevenção de desfechos cardiovasculares adversos e não devem ser considerados agentes anti-hipertensivos de primeira linha. Tamsulosina (Flomax) e alfuzosina (Uroxatral) são agentes mais seletivos para o tratamento da constrição da musculatura lisa prostática; eles não têm efeito sobre a pressão arterial.

Os alfabloqueadores aliviam os sintomas em homens com HBP moderada a grave. Um estudo randomizado comparando terazosina, finasterida e placebo mostrou redução significativa dos sintomas em pacientes que receberam terazosina em comparação com pacientes nos outros grupos. A terapia combinada com terazosina e finasterida não foi mais eficaz do que a terazosina sozinha. Os participantes deste estudo apresentaram volumes de próstata mais baixos do que aqueles em estudos que mostraram benefício com a finasterida.

Um estudo mais recente comparando doxazosina, finasterida e placebo mostrou que a doxazosina foi mais eficaz do que o placebo na redução da progressão clínica (número necessário para tratar [NNT] = 14 pacientes ao longo de quatro anos). O benefício da doxazosina foi impulsionado por melhorias nos sintomas pontuações. A doxazosina retardou a ocorrência de retenção urinária aguda, mas não diminuiu significativamente sua incidência geral; no entanto, o julgamento foi insuficiente para este ponto final. O benefício da monoterapia com doxazosina foi comparável à monoterapia com finasterida, embora a terapia combinada tenha sido mais eficaz do que qualquer um dos agentes isoladamente. A melhora dos sintomas é tipicamente observada dentro de duas a quatro semanas após o início da terapia com alfabloqueadores.

Os alfabloqueadores podem causar hipotensão ortostática. A terapia com agentes não seletivos deve começar com uma dose baixa e então ser titulada para cima. O risco de hipotensão ortostática aumenta quando esses agentes são combinados com inibidores da fosfodiesterase usados ​​no tratamento da disfunção erétil; portanto, doses iniciais baixas e titulação cautelosa são recomendadas quando esses agentes são usados ​​em combinação. Sildenafil (Viagra) em doses superiores a 25 mg não deve ser tomado dentro de quatro horas após o uso de alfa-bloqueador.

Inibidores de 5-alfa-redutase

O crescimento da próstata é estimulado por hormônios androgênicos, especialmente a diidrotestosterona. A finasterida e a dutasterida (Avodart) inibem a conversão da testosterona em diidrotestosterona, suprimindo o crescimento da próstata. Esses agentes parecem ser mais benéficos quando o volume da próstata é de 40 mL ou mais. Os inibidores da 5-alfa redutase não proporcionam alívio imediato dos sintomas, e aproximadamente seis meses de terapia são necessários para alcançar o benefício clínico. Ao contrário dos alfabloqueadores, os inibidores da 5-alfa redutase demonstraram afetar o curso clínico da HBP, reduzindo a risco de retenção urinária aguda (NNT = 26) e intervenção cirúrgica (NNT = 18) quatro anos após a terapia. Os efeitos adversos da finasterida incluem diminuição da libido, disfunção ejaculatória e disfunção erétil.

O Prostate Cancer Prevention Trial levantou questões sobre a segurança a longo prazo da finasterida. O estudo mostrou que homens tratados com finasterida por sete anos tiveram uma incidência geral mais baixa de câncer de próstata (NNT = 17); no entanto, a incidência de câncer de alto grau (escore de Gleason de 7 ou mais) foi ligeiramente aumentada no grupo finasterida (número necessário para causar dano = 77). O significado desse achado não é claro porque a finasterida pode causar alterações artificiais na histologia do câncer de próstata. No entanto, os pacientes que consideram a terapia com finasterida devem estar cientes do possível aumento do risco de câncer de próstata de alto grau. A finasterida diminui os níveis de PSA; portanto, ao rastrear o câncer de próstata, o nível de PSA medido deve ser dobrado para corrigir esse efeito.

Terapias alternativas

O extrato da planta Saw Palmetto (Serenoa repens) tem sido usado para tratar os sintomas do trato urinário inferior relacionados à HBP. Um estudo europeu mostrou que metade dos urologistas alemães preferiu o saw palmetto aos agentes farmacêuticos para o tratamento da HBP em seus pacientes. Uma revisão da Cochrane concluiu que o saw palmetto produz melhora leve a moderada nos sintomas urinários e nas medidas de fluxo, o que é comparável à finasterida. No entanto, um estudo controlado randomizado de alta qualidade mais recente não encontrou benefício com saw palmetto no alívio dos sintomas ou medidas de fluxo urinário após um ano de terapia (os participantes tinham um volume médio de próstata de 34 mL). Se o efeito do saw palmetto for mediado pela inibição da 5-alfa redutase, esses pacientes podem não ser candidatos ideais porque os inibidores da 5-alfa redutase são mais benéficos quando o tamanho da próstata é maior que 40 mL.

Revisões Cochrane do extrato de pólen de azevém (Cernilton) e pygeum encontraram evidências de que cada agente proporciona uma melhora sintomática modesta. No entanto, os estudos analisados ​​foram limitados pelo pequeno tamanho, curta duração e falta de padronização. A AUA não recomenda o uso de fitoterapia.

Ressecção Transuretral da Próstata

O tratamento cirúrgico da HBP pode ser apropriado se o tratamento médico falhar ou o paciente desenvolver retenção urinária refratária, hematúria persistente ou cálculos vesicais.A ressecção transuretral da próstata (RTU) é considerada a referência para terapias cirúrgicas porque sua eficácia é apoiada pelos dados mais extensos. Um estudo randomizado comparando RTUP com espera vigilante mostrou uma redução nos sintomas e complicações em homens submetidos à cirurgia.

Embora a RTU proporcione alívio definitivo na maioria dos pacientes, um estudo recente mostrou que dois em cada 30 pacientes submetidos à RTU necessitaram de reoperação em dois anos (pela absorção do irrigante hipotônico).

Novas Técnicas Cirúrgicas

As técnicas cirúrgicas mais recentes visam proporcionar alívio sintomático, evitando a morbidade associada à RTUP tradicional. Uma revisão da Cochrane concluiu que a prostatectomia a laser é uma alternativa eficaz à RTU. Hólmio: A enucleação da próstata com laser YAG, um procedimento cirúrgico de internação, está associada à redução do tempo de cateterismo e permanência hospitalar em comparação com a RTU tradicional; os escores urodinâmicos e de qualidade de vida são semelhantes aos da RTUP após 24 meses. Embora a enucleação com laser de hólmio: YAG esteja associada à ejaculação retrógrada, tem efeito mínimo na potência, libido ou satisfação do paciente com a vida sexual.

Vários procedimentos ambulatoriais também estão disponíveis, mas não se mostraram tão eficazes quanto a RTU. A ablação transuretral por agulha é um procedimento ambulatorial no qual a energia de radiofrequência é usada para remover o tecido prostático periuretral. É adequado para homens com sintomas leves a moderados e volume de próstata menor que 60 mL. Embora a ablação transuretral por agulha não esteja associada a morbidade significativa, a taxa de falha do tratamento é de 23% em cinco anos28 e 83% em 10 anos.

A incisão transuretral da próstata é apropriada em homens com próstatas menores (volume inferior a 30 mL). Embora seja menos provável que a RTU cause ejaculação retrógrada (35 versus 68%), uma metanálise encontrou menos melhora nos parâmetros urodinâmicos e uma tendência não significativa para maiores taxas de reoperação com incisão transuretral. Um estudo randomizado descobriu que a terapia transuretral por micro-ondas e RTUP proporcionaram alívio dos sintomas comparável após cinco anos, mas as taxas de retratamento foram maiores com a terapia transuretral por micro-ondas. Em última análise, a escolha de um procedimento cirúrgico depende do risco estimado de complicações da anestesia geral e da preferência do paciente e do cirurgião.

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SABER MAIS SOBRE A PÓS

Perguntas Frequentes sobre hiperplasia prostática benigna

1.O que é?

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um aumento não canceroso (benigno) da glândula prostática, que pode dificultar a micção.

2. Qual principal sintoma?

Os homens podem ter dificuldade em urinar e ter a sensação de que precisam urinar mais vezes e com mais urgência.

3. Como é feito o diagnostico?

Geralmente, o diagnóstico é feito com base nos resultados de exame retal, mas uma amostra sanguínea pode ser retirada para comprovar se há câncer da próstata