Geriatria

Quedas no idoso: um dos gigantes da geriatria

Quedas no idoso: um dos gigantes da geriatria

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Em geriatria, quedas são eventos frequentes e importantes. Sua ocorrência gera riscos na perda de autonomia dos indivíduos mais velhos e costumam ser resultado do desequilíbrio entre múltiplos sistemas com influências do envelhecimento fisiológico, mas também patológico, como veremos a seguir. Além do impacto físico é necessário discutir o impacto psicológico no idoso que sofre a queda.

Queda é definida como o evento em que a pessoa inadvertidamente vai de encontro ao solo ou local de nível mais baixo que o anterior, consciente ou inconsciente, com ou sem lesão decorrente do episódio. Ela pode ser descrita pela vítima ou testemunha. Podem ter diferentes mecanismos causadores e exige avaliação cuidadosa das circunstâncias para avaliação clínica. As fatores de risco e medidas preventivas são variáveis e dependem da idade, nível de atividade, estado de saúde do paciente e a instabilidade que alguns podem apresentar. Algumas evidências apontam para incidência de cerca de 50% dos indivíduos com mais de 80 anos, indivíduos mais jovens e saudáveis apresentam menor frequência de quedas. Além disso, pacientes que já apresentaram episódio de queda possuem incidência maior no ano subsequente.

Um dos modos de avaliar as diferentes quedas é:

  • Contribuição externa à queda: avaliar se essa contribuição seria suficiente para arrumar alguém saudável e mais jovem.
  • Investigar número de quedas do indivíduo: o indivíduo em questão sofreu duas ou mais quedas?
  • Classificar a intensidade de movimento do momento da queda.

As estimativas para pacientes institucionalizados são mais difíceis, mas são estimados que cerca de 50% das pessoas mais velhas em instituições correm risco de quedas. Algumas análises apontam que as quedas se mantiveram associadas em indíviduos de cor branca, separados e divorciados, com depressão e maior número de medicamentos de uso contínuo referidos.

Entre os fatores associados que podem predispor o indivíduo a quedas temos: lentidão dos mecanismos necessários para os reflexos posturais, capacidade de processamento e habilidade de dividir a atenção reduzidas, além da recuperação mais lenta de uma perturbação postural. Além desses, podemos citar a presença de doenças específicas, como epilepsia, Doença de Parkinson, miopatias e neuropatias periféricas, síncope cardiogênica, espondilose cervical e demências.

Gostou desse conteúdo? Confira também nosso material sobre Síndrome de Fragilidade.

Controle de postura e equilíbrio

Um dos principais mecanismos envolvidos no controle de postura e equilíbrio é a relação entre o centro de massa (CdM) e a base de suporte (BdS). Esse controle é um processo pelo qual o sistema nervoso central (SNC) provoca padrões de atividade muscular para coordenar essa relação. Essa atividade é complexa e envolve mecanismos aferentes (sensoriais) e eferentes (motores), como a propriocepção, visão, força muscular e flexibilidade articular.

A instabilidade e perda de equilíbrio ocorrem quando o CdM do corpo se estende além da BdS. As respostas estabilizadoras envolvem dois componentes:

  • Controle da movimentação do CdM, como torque nas aticulações de perna de apoio e tronco
  • Alterações da BdS, como movimento de preensão dos membros e sobrepasso

Essas respostas são controladas até determinado limite de forma preditiva quando o evento desestabilizador é conhecido. Portanto, para que a queda ocorra é necessária perturbação do equilíbrio e falência do sistema de compensação dessa perturbação por controle postural. O mecanismo mais comum de queda é a inabilidade do sistema de compensação para ajuste postural.

As perturbações externas podem ser ainda mecânicas ou informacionais. Na primeira há deslocamento da CdM além da BdS, como empurrão ou colisão, impostas pelo ambiente ou autoinduzidas, enquanto na segunda há modificação da natureza da informação de orientação do ambiente, como conflitos transitórios entre informações visuais, vestibulares ou proprioceptivas, ou na qualidade da informação sensorial, como ambientes mal iluminados.

O processo de envelhecimento pode induzir distúrbios no controle motor e na marcha, aumentando o risco de perturbações autoinduzidas. Além disso, distúrbios proprioceptivos e cognitivos podem limitar a habilidade de identificação e de evitar riscos ambientais. Há evidências ainda de que o risco aumentado de quedas pode ocasionar redução do sistema de controle posturais em desestabilizações que seriam mais facilmente compensadas em adultos mais jovens e saudáveis.

Complicações

As quedas resultam em importante impacto na qualidade de vida dos idosos. As complicações mais frequentes registradas são fraturas, medo de cair, abandono das atividades, modificação de hábitos, imobilidade e até isolamento social.

As lesões resultantes da queda são comuns e ocorrem em 1/3 a 3/4 dos casos, embora grande parte seja de pequena gravidade e os pacientes não procurem atendimento após o ocorrido. A maior parte das lesões graves e fraturas em pacientes mais velhos são decorrentes de queda, ainda que as fraturas ocorram em baixa porcentagem.

A complicação menos frequente é a morte, ainda que os acidentes sejam a quinta causa de morte em pacientes mais velhos e as quedas representem 2/3 das mortes acidentais. A maior parte delas ocorre em pacientes acima de 65 anos e as complicações das quedas costumam ser a causa de morte por trauma, sendo a fratura de colo femoral a maior responsável pelos casos.

O medo de queda costuma ser subestimado, mas é uma consequência séria. É avaliado como tão prevalente quanto as próprias quedas. Indivíduos que caem possuem medo de novas quedas e podem apresentar um quadro chamado Síndrome de Ansiedade Pós-quedas. A queda anterior gera perda de confiança no indivíduo que pode gerar restrição das atividades, contribuindo para sua transferência para ambientes supervisionados e de maior limitação. Há evidências portanto de sintomas de declínio funcional, ansiedade, depressão, isolamento social e sentimentos de inutilidade. As lesões físicas, assim como as perdas funcionais e o período prolongado que a pessoa permanece no chão após a queda estão mais correlacionadas ao medo e o medo pode se associar ainda ao aumento da mortalidade.

Cerca de 40% dos pacientes que caem possuem alguma limitação de atividade por lesões físicas ou medo de queda.

Avaliação e conduta em quedas

A avaliação clínica do paciente deve incluir manobras de avaliação da marcha e equilíbrio. A investigação das circunstâncias da queda deve ser cuidadosa buscando fatores de risco importantes para estabelecer se foi devida a fator externo ou evento neurológico ou cardiovascular específico. O indivíduo que caiu deve ser questionado sobre perda de consciência, tontura, palpitações e sensação de desmaio. Quedas após refeições sugere hipotensão pós-prandial, fraqueza súbita sugere AVE e doenças agudas ou agudização de doença crônica podem contribuir para a queda. Além disso, investigar o uso de novos medicamentos ou mudança recente de doses pois pode haver aumento do risco.

O paciente deve ser questionado sobre hospitalização recente ou se estava acamado durante período prolongado, o estado geral antes da queda e informações sobre o ambiente em que estava no momento do evento. A localização espacial da queda pode ajudar na suspeita da reserva funcional do paciente. Portanto, questionar se em domicílio ou fora dele, iluminação do ambiente, se força de deslocamento grande.

As consequências da queda precisam ser avaliadas e isso inclui questionar sobre o medo de novas quedas, restrições decorrentes da queda anterior, presença de lesão e se o paciente está recuperado.

A prevenção de determinados acidentes pode ser feita com orientações sobre mudanças de ambiente fornecidas para redução do risco.

Manejo

Após a avaliação e tratamento das lesões, a terapia se baseia na avaliação das causas. Se há causa predominantemente externa, o ambiente deve ser avaliado e a modificação do ambiente deve ser tentado, ainda que seja difícil em alguns casos. Um fato importante é que mesmo após modificações, é praticamente impossível que um ambiente seja desprovido de riscos. A prevenção é muito importante no âmbito de saúde pública para redução de prejuízos e morbidade.

A reabilitação dos pacientes é feita através de abordagem individual voltada para os fatores potenciais para aquele paciente. Portanto, recomendações gerais para reabilitação devem ser evitadas. A redução de risco deve ser feita identificando as causas específicas.

As intervenções mais efetivas costumam ser:

  • Adaptação ou modificação dos fatores ambientais no domicílio
  • Suspensão ou uso em doses e tempo mínimo de medicamentos psicotrópicos
  • Suspensão ou uso mínimo de outros medicamentos
  • Controle de hipotensão postural
  • Tratamento de problemas nos pés e intervenção sobre calçados
  • Exercícios de condicionamento, equilíbrio, força e marcha

Outras intervenções incluem suplementação de vitamina D, cirurgia de correção de catarata, evitar uso de lentes multifocais durante a deambulação, entre outras.

A complementação deve ser feita com orientações educacionais e a adaptação das orientações ao entendimento do indivíduo, considerando a cognição e nível educacional.

O acompanhamento do paciente com história de quedas ou após identificação do risco para tal exige conduta multidisciplinar e a redução do risco deve levar em consideração o nível de independência do indivíduo e o risco das medidas à essa questão. Devemos, quando possível, evitar reduzir a autonomia desses pacientes, visando a qualidade de vida desse idoso durante a prevenção e intervenções. Para o sucesso do plano terapêutico, deve-se considerar o envolvimento do paciente, familiares e cuidadores.

Perguntas frequentes:

1 – Quais são as principais complicações em quedas em idosos?

Fraturas, medo de cair, abandono das atividades, imobilidade e isolamento social.

2 – Como avaliar quedas em idosos?

Contribuição externa para a queda, número de quedas no último ano, intensidade e movimento da queda.

3 – Como manejar um idoso após a queda?

Avaliação e tratamento das lesões, identificação de fatores de risco e prevenção de novos episódios.

Referências

Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 4ª. Edição. Grupo Editorial Nacional (GEN), 2016.

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