Ciclos da Medicina

Queimaduras | Colunistas

Queimaduras | Colunistas

Compartilhar
Imagem de perfil de Ana Beatriz Bomfim

A queimadura resulta da lesão traumática dos tecidos orgânicos, com destruição do revestimento epitelial, a partir de um agente externo.

Classificação:

As queimaduras podem ser classificadas quanto a causa e quanto a profundidade.

Causas: térmica, eletricidade, fricção, química, radiação e por inalação.

*A gravidade da queimadura depende do agente causal, do tempo de exposição e do ambiente onde a queimadura aconteceu.

Profundidade

  • Superficial (1° grau) – só atinge epiderme. Sem bolhas, bastante dolorosa, seca e avermelhada. Branca com a pressão.
  • Superficial de espessura parcial (2° grau superficial) – epiderme e derme dentro da camada papilar. Bolhas entre a derme e a epiderme nas 24 horas, bastante dolorosa (terminações nervosas preservadas), avermelhada, exsudativa e branca com a pressão.
  • Profunda de espessura parcial (2° grau profundo) – epiderme e derme até a camada reticular. Atinge folículos e glândulas, dolorosa apenas sob pressão, apresenta bolhas e exsudação, não embranquece com a pressão e tem coloração do branco para o avermelhado.
  • Espessura total (3° grau) – acomete todas as camadas da pele, a epiderme e a totalidade da derme e tecido subcutâneo. Não há bolhas, sem exsudato, indolor (terminações nervosas comprometidas), coloração do branco cinza- carbonizado e preto. Seca e inelástica.
  • Carbonização (4° grau) – se estende além da pele, acomete outros tecidos como músculos, ossos e órgãos adjacentes.

Zonas de lesão tecidual

  • Coagulação (lesão irreversível) – parte central onde aconteceu destruição tecidual máxima. Zona necrótica sem possibilidade de reparação tecidual.
  • Estase (lesão reversível) – parte adjacente à central, as células foram lesadas, mas de maneira reversível. Aporte de oxigênio imprescindível.
  • Hiperemia- lesão celular mínima com aumento do fluxo sanguíneo, devido a reação inflamatória iniciada pela queimadura.
Imagem 1- Zonas de lesão tecidual

Atendimento inicial

A avaliação é semelhante à de um politraumatizado na emergência- é necessário realizar o ABCDE e realizar a avaliação do grau e extensão da superfície corpórea comprometida.

  • Método Wallace (regra dos 9)

A face anterior da cabeça 4,5% da superfície corpórea (SC), MMSS anterior 4,5% da SC, região anterior do tronco 18%, região posterior do tronco com 18%, e região anterior do MMII com 9% da superfície corpórea.

Nesse cálculo excluem-se as queimaduras de 1° grau.

Imagem 2- Método Wallace

Proporcionalmente a cabeça da criança é maior que na do adulto, logo no método de Wallace para criança considera-se que a cabeça tem 18% da SC e cada um dos MMII 14%.

*Superfície corporal Adulto exemplo de valores: Cabeça toda 9%; Braço todo cada um com 9%; Tronco todo 36%; Perna toda cada uma com 18%; Mão toda- 1%; 1/3 da face anterior da perna afetada faz a conta-:  1/3 de 9%= 3%; Se metade da face direita queimada- ½ de 4,5= 2,25%

Com base no valor estimado de SCQ realizamos o cálculo da reposição volêmica. Paciente com mais de 20% da SCQ necessita de reposição volêmica e como todo trauma deve-se estabelecer 2 acessos calibrosos. Hidratação fórmula de Parkland: RL (ringer lactato) = 2ml x peso em Kg x % SCQ, em crianças troca 2ml por 3ml e em queimaduras elétricas por 4ml na fórmula. Lembrar que metade desse volume deve ser ofertado ao paciente nas primeiras 8 horas e a outra metade distribuída nas demais 16 horas.

Critérios para definição da gravidade do queimado

Critérios para definir paciente pequeno queimado ou queimado de pequena gravidade

  • Queimaduras de 1° grau em qualquer extensão, em qualquer idade. Ex: queimadura por exposição ao sol.
  • Queimaduras de 2° grau com Superfície corporal queimada (SCQ) até 5% em crianças ≤ 12 anos.
  • Queimaduras de 2° grau com SCQ até 10% em > 12 anos.

Critérios para definir paciente como médio queimado ou queimado de média gravidade

  • Queimaduras de 2° grau entre 5-15% em < 12 anos
  • Queimaduras de 2° grau entre 10-20% em > 12 anos
  • Qualquer queimadura de 2° grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila ou grande articulação (axila ou cotovelo ou punho ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo), em qualquer idade.
  • Queimaduras que não envolvam face ou mão ou períneo ou pé, de terceiro grau com até 5% da área corporal atingida em crianças até 12 anos.
  • Queimaduras que não envolvam face ou mão ou períneo ou pé, de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida com > 12 anos.

Critérios para definir paciente como grande queimado ou queimado de grande gravidade

  • Queimaduras de 2° grau com área > 15% em menores de 12 anos.
  • Queimaduras de 2° grau> 20% em maiores de 12 anos.
  • Queimaduras de 3° grau > 5% em menores de 12 anos.
  • Queimaduras de 3° grau > 10% em maiores de 12 anos.
  • Queimaduras de 2° ou 3° grau atingindo o períneo, em qualquer idade.
  • Queimaduras de 3° grau atingindo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila, em qualquer idade.
  • Queimaduras por corrente elétrica.
  • Além disso, fazem parte desses critérios vítimas de qualquer extensão com: Lesão inalatória, politrauma, fratura óssea, TCE, choque; Insuficiência renal, cardíaca ou hepática; diabetes; Distúrbios de coagulação; embolia pulmonar; IAM; Infecção grave (que necessitem de ATB venosa); Síndrome compartimental ou túnel do carpo, associado ou não à queimadura; Doenças consumptivas ou qualquer outra afecção que possa ser fator de complicação à lesão ou ao quadro clínico da queimadura.

Quando encaminhar para o centro de tratamento especializado?

  • Queimaduras de 2° grau > 10% SCQ
  • Queimaduras envolvendo face, extremidades, genitália, períneo, pescoço, axilas ou grande articulação
  • Queimaduras de 3° grau
  • Queimaduras elétricas
  • Lesão por inalação
  • Queimaduras químicas
  • Queimados com politrauma ou patologias prévias 

Quando internar paciente queimado?

  • Queimaduras de 3° grau > 2% SCQ em crianças e >5% em adultos.
  • Queimaduras de 2° grau >10% SCQ em crianças e > 15% SCQ em adultos.
  • Queimaduras de face, extremidades, pescoço, períneo e genitália.
  • Queimadura circunferencial de extremidades ou do tórax- possível necessidade de fasciotomia ou escarotomia.
  • Queimaduras elétricas.
  • Inalação de fumaça ou lesões de VAs.
  • Queimados com politrauma ou patologias prévias.

Tratamento de queimados

  • 1° grau- evitar exposição solar, tratamento tópico diário à base de pomadas enzimáticas ou hidratantes, após a higiene local com água e sabão neutro, cura de 3-6 dias.
  • 2° superficial- desbridamento de bolhas rotas e corpos estranhos, preservação das bolhas intactas, curativo oclusivo à base de pomadas enzimáticas, adaptic, zobec e atadura crepom ou surgifix. Caso sinais de infecção usa-se sulfadiazina de prata (ATB). Resumidamente o curativo é feito com adaptic (malha de acetato de celulose) com pomada por cima dele + gaze simples+ gaze algodonada (Zobec)+ atadura crepom. Após 24-48h horas tiramos o curativo externo (tudo menos adaptic) e sobre o adaptic coloca mais pomada e depois coloca curativo externo de novo- revisar a cada 48h tirando o curativo externo e colocando mais pomada e fazendo outro curativo externo. O adaptic se solta sozinho à medida que o tecido de baixo está cicatrizado, então quando o adaptic está totalmente solto- tecido de baixo está totalmente cicatrizado.

*Nos casos de queimaduras infectadas não coloca adaptic e coloca sobre a ferida o ATB + gaze simples+ gaze algodonada + atadura crepom. Refazer o curativo a cada 24h- sulfa de prata oxida- tem que trocar, durante a troca do curativo- revisar a ferida se cicatrizada não precisa mais desse curativo oclusivo. Cura de 7-21 dias.

  • 2° grau profunda- medidas anteriores, inspeção meticulosa quanto à evolução para terceiro grau (espessura total). Cura entre 3 e 6 semanas.
  • 3° grau- mandatório o desbridamento de tecido desvitalizado (também nas de 2° grau). Curativos biológicos- enxertos homólogos (pele de outro ser humano), heterólogos (pele de animais, tipo tilápia, porco ou rã), membranas amnióticas e peles sintéticas. Enxertia autógena (do próprio paciente) precoce- o mais rápido possível.

*Existe chance de rejeição por enxertos que não são do próprio paciente, porém esse risco é diminuído porque o paciente nesse momento tem um prejuízo na imunidade celular e humoral- quando ele começa a rejeitar os enxertos- imunidade melhora-candidato ao autoenxerto.

*O bom mesmo seria usar para o enxerto pele do próprio paciente logo no início, mas as vezes o paciente não tem condições para o procedimento, não está hemodinamicamente estável, logo de início.

  • Em face- curativo de exposição (tipo deixar sem nada em cima) – retirar crosta/escara e quando indicado autoenxertia de pele total, precoce e prioritária em relações a queimaduras em outros lugares.

*Curativo de exposição- habitualmente forma crostas ou escaras. De 2 grau superficial- crosta elevada, 2 grau profunda- crosta plana e 3 grau- escara. Ter maior vigilância nesses curativos- pode ter fissuras nesses crostas/escaras- porta de entrada para bactérias- infecção.

  • Genitália- sondagem vesical (evitar que urina prejudique curativo), curativo de exposição, remoção precoce da escara, enxertia precoce, preferencialmente de pele total.
  • Mão- curativo em posição de função (separar dedos é importante- evitar sinéquia- depois que todos os dedos estão individualizados faz um outro curativo ao redor de toda mão e depois colocar tala gessada), enxertia precoce e de pele total ou retalhos e quando puder- fisioterapia.
  • Queimaduras químicas- lavagem copiosa com água corrente (se em região dos olhos- solução fisiológica ou água destilada) e monitorização cardíaca.

*Não usar ácido para tratar queimadura com base e vice-versa, por serem reações exotérmicas e piorar a lesão.

*Normalmente ácido causa necrose de coagulação- agressão mais superfície. Já o álcali (base) causa necrose de liquefação- causando agressão progressiva dos tecidos- lavar bem esse tipo de queimadura- as vezes tem até dificuldade de integração do enxerto nessa ferida.

  • Elétricas- observar ponto de entrada e saída da corrente (pensar no trajeto e quais tecidos foram agredidos- para melhor terapêutica), atenção quanto à progressão da necrose- trombose progressiva dos vasos levando a necrose. Monitorização.
  • Radiação- prolongado período de latência, evitar rotações de retalhos de vizinhança. Fase aguda- pomadas oleosas, as vezes desbridamentos, se gerar grande ulceração- tirar e enxerto. Lesões crônicas se superficiais- protetor solar ou hidratante, se profundos- úlceras- ressecção e rotação de retalho de vizinhança (não pode ser de pele irradiada) ou a distância.

Pontos importantes quando se trata de queimados

  • O paciente vítima de queimadura é vítima de trauma- aplicar ABCDE:
  • Ver VA (via aérea), se indícios de inalação ou de queimadura de VA SEMPRE intubar, mesmo que o paciente esteja ventilando bem.
  • Observar o padrão respiratório e sempre que alterado e/ou se tiver dispneia, tiragem intercostal ou tosse carbonáceo proceder a intubação.
  •  Reposição volêmica. Paciente com mais de 20% da SCQ necessita de reposição volêmica e como todo trauma deve-se estabelecer 2 acessos calibrosos. Hidratação fórmula de Parkland: RL= 2ml x peso em Kg x % SCQ, em crianças troca 2ml por 3ml e em queimaduras elétricas por 4ml na fórmula. RL- ringer lactato. Lembrar que metade desse volume deve ser ofertado ao paciente nas primeiras 8 horas e a outra metade distribuída nas demais 16 horas.
  • *Queimaduras de 1° grau não participam do cálculo de reposição volêmica- só as de 2° e 3° grau.
  • Sondagem vesical- diurese desejável no adulto= 0,5ml/Kg/hora e nas criança= 1ml/kg/h, se queimadura elétrica= 1,5 ml/kg/h.
  • Lembrar que paciente vítima de queimadura elétrica ou química deve-se ter monitorização cardíaca (ECG) continua devido ao risco aumentado de arritmias.
  • Estado neurológico. Avaliar pela escala de Glasgow.
  • Exposição de toda superfície corporal- tirar todas as vestes do paciente- principalmente em queimaduras químicas (diminuir o contato do agente causador com a pele do paciente). Proteger paciente com vestes limpas.
  • Algumas medidas que fazem parte do tratamento do grande queimado:
  • Realizar rofilaxia tetânica;
  • SNG (sonda nasogástrica) e bloqueadores H2 (protetor da mucosa gástrica);
  • Monitorização da PA, temperatura, frequência respiratória, diurese;
  • Curativo no centro cirúrgico.

Autora: Ana Beatriz Bomfim

Instagram: b_biabomfim

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rice Jr & Orgill, Phillip L, Dennis P. Classification of burns.– UpToDate, 2018.

2. Rice Jr & Orgill, Phillip L, Dennis P. Emergency care of moderate and severe thermal burns in adults.– UpToDate, 2018.

3. Sabiston Jr, David C. et al. Tratado de Cirurgia – 19a edição – Elsevier editora – 2014.

4. Colégio Americano de Cirurgiões. ATLS – Advanced Trauma Life Support – 10ª. Edição. 2017.

5. Tenenhaus M, Rennekampff H. Local treatment of burns: Topical agentes and dressings – UpToDate, 2018.

6. Wiktor A, Richards D. Treatment of minor thermal burns – UpToDate, 2018.

7. Wiechman S, Sharar R. Management of burn wound pain and itching – UpToDate, 2018.

8. NSW ACI: Clinical guidelines for escharotomy for burn patients, 2nd edition. Disponível em: https://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0003/162633/Escharotomy-for-Burn-Patients.pdf. Acessado em: 17/08/2020.

9. International Society for Burn Injury Practice Guidelines Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016;42(5):953-1021.

10. Barros, M. E. P. M., COLTRO, P. S. Revisiting Escharotomy in Patients With Burns in Extremities. Journal of Burn Care & Research. V. 38, N. 4., P. 691-8, 2017.

11. Piccolo NS, Piccolo MS, Piccolo PD, et al. Escharotomies, fasciotomies and carpal tunnel release in burn patients–review of the literature and presentation of an algorithm for surgical decision making. Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39:161.

12. International Society for Burn Injury Practice Guidelines Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns.2016;42(5):953-1021.

13. Feldmann ME, Evans J, O SJ. Early management of the burned pediatric hand. J Craniofac Surg. 2008;19(4);942-50.

14. Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res. 2009;30(5):759-68.9.

15. Herndon DN, ed. Total Burn Care (5th edition). 5th ed. 2018, Elsevier.