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Reflexos do Tronco Encefálico | Colunistas

Reflexos do Tronco Encefálico | Colunistas

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Componentes do tronco encefálico

O tronco encefálico é uma parte do sistema nervoso central, localizado entre a medula espinhal e o diencéfalo, anteriormente ao cerebelo. Ele é composto pelo mesencéfalo, ponte e bulbo, no sentido cranial para caudal.

  • O bulbo é o local onde se encontram os centros respiratório, o vasomotor e o do vômito.
  • A ponte contém fibras descendentes do córtex para a medula e cerebelo em sua base e seu tegmento, fibras ascendentes, descendentes, transversais e núcleos dos nervos cranianos.
  • No mesencéfalo, o teto está relacionado com funções sensoriais e motoras, enquanto sua base é formada por fibras descendentes do córtex cerebral.

No interior do tronco encefálico estão alojados a formação reticular e os núcleos da maioria dos nervos cranianos (exceto o NC I e II), os quais:

  • O III par craniano é o oculomotor, que é responsável pela motricidade ocular extrínseca e intrínseca (controla os músculos reto medial, reto superior, reto inferior, oblíquo inferior e o elevador da pálpebra superior, como também o músculo ciliar e esfíncter da pupila).
  • O IV par craniano é o troclear, ele controla parte da motricidade extrínseca do olho, o músculo oblíquo superior.
  • O V par craniano é o trigêmeo, possui função mista, inervação motora dos músculos mastigatórios e, sensitiva da face e sensitiva geral da língua (2/3 anteriores).
  • O VI par craniano é o abducente, ele controla o músculo reto lateral, que faz parte da motricidade extrínseca do olho.
  • O VII par craniano é o facial, também é um nervo misto, o qual possui como função a gustação dos 2/3 anteriores da língua, motricidade dos músculos mímicos e inervação autonômica parassimpática das glândulas submandibulares, sublinguais e lacrimais.
  • O VII par craniano é o vestibulococlear, nervo sensitivo, responsável pela audição e equilíbrio (parte coclear e vestibular).
  • O IX par craniano é o glossofaríngeo, misto, responsável pela sensibilidade geral e gustação do 1/3 posterior da língua, motricidade da faringe e inervação autonômica parassimpática da parótida.
  • O X par craniano é vago, também chamado de pneumogástrico, nervo misto, visceral, responsável pela sensibilidade da faringe, laringe, traqueia, esôfago e vísceras toracoabdominais, motricidade da faringe e laringe e inervação autonômica parassimpática das vísceras toracoabdominais.
  • O XI par craniano é o acessório, nervo motor, seu ramo externo (raiz espinhal) inerva os músculos ECOM e trapézio, enquanto o ramo interno (raiz bulbar) se junta ao nervo vago e distribui-se com ele, inervando os músculos da faringe e laringe.
  • O XII par craniano é o hipoglosso, nervo motor, responsável pela motricidade da língua.
                    Figura 1. Componentes do Tronco Encefálico. Fonte: https://www.anatomia-papel-e-caneta.com/nervos-cranianos/

Reflexos do tronco encefálico

O reflexo pupilar fotomotor possui aferência no nervo ótico e eferência no nervo oculomotor. Esse reflexo é responsável por causar miose (constrição da pupila). No ambiente de penumbra, pesquisa-se o reflexo fotomotor direto e consensual à luz, esse último ocorre quando testado de maneira bilateral. Quando ocorre lesão da via parassimpática no nervo oculomotor (III) ocorre a anisocoria, que é a diferença de uma pupila para a outra.

Figura 2. Exame pupilar referindo defeito pupilar aferente. Fonte: Semiologia Neurológica Unicamp  

O reflexo córneo-palpebral ou corneano é pesquisado tocando a córnea com um chumaço de algodão, espera-se que os dois olhos se fechem ao estímulo, por contração bilateral da parte palpebral do músculo orbicular do olho. O teste desse reflexo deve ser feito pedindo que o paciente olhe para um lado e, então, o examinador usa um pedaço de algodão para tocar na borda lateral da córnea. O impulso aferente desse estímulo vem do ramo oftálmico do nervo trigêmeo, passando pelo gânglio trigeminal e raiz sensitiva do trigêmeo (V); e o impulso eferente, do nervo facial (VII). Esse reflexo é um mecanismo de defesa contra corpos estranhos que caem no olho, que é seguido também pelo aumento do lacrimejamento. Caso haja a abolição desse reflexo é, normalmente, seguido de ulcerações da córnea.

    Figura 3. Teste de reflexo córneo-palpebral.  Fonte:  https://www.emaze.com/@ATFWRRCL 1

O reflexo lacrimal é caracterizado como o aumento da secreção lacrimal, seja pelo contato com a córnea por dedos ou por objetos estranhos, sendo um mecanismo de proteção do olho. Suas fibras aferentes são do ramo oftálmico do nervo trigêmeo e as fibras eferentes do ramo intermédio do nervo facial. Esse reflexo é um exemplo de reflexo somatovisceral.

O reflexo de piscar refere-se ao fechamento palpebral quando algo ou algum objeto se dirige ao olho. Suas fibras aferentes: nervo óptico até o colículo superior. Suas fibras eferentes: nervo facial.

O reflexo vestíbulo-ocular é o responsável por estabilizar a imagem na retina durante movimentos rápidos com a cabeça (como girá-la), sendo que os receptores para identificar tais movimentos se encontram no sistema vestibular, na endolinfa. Logo, se espera que, ao virar a cabeça do indivíduo para direita, ele olhe para o lado contralateral, estabilizando a imagem, ou seja, para a esquerda. Para a pesquisa desse reflexo o examinador deve se posicionar na frente do paciente, e segurando a cabeça dele com as duas mãos, gira a cabeça rapidamente, de maneira delicada, para um lado e depois para o outro, enquanto isso deve pedir para o paciente manter o olhar fixo em um ponto em sua frente. O reflexo é considerado normal se o paciente mantém o olhar fixo para frente. Suas fibras aferentes são do nervo vestíbulo-coclear, e suas fibras eferentes são dos nervos motores oculares (oculomotor-III, troclear-IV e abducente- VI).

Figura 4. Teste do Reflexo vestíbulo-ocular. Fonte:  https://www.studocu.com/cl/document/univ

O reflexo mentoniano ou mandibular ou mentual caracteriza-se com o fechamento da boca ao se percutir, com um martelo de reflexos, o mento. Suas fibras aferentes: ramo mandibular do nervo trigêmeo e a eferência também se encontra no ramo mandibular do nervo trigêmeo. Esse reflexo é pesquisado ao se percutir o mento de cima para baixo estando de boca entreaberta, isso estira os músculos mastigadores, que ativa o fuso neuromusculares locais, a resposta esperada seria o fechamento brusco da boca por conta da ação desses músculos, em especial do masseter. Este arco reflexo também é importante na permanência da boca fechada, em condições normais, por meio de atividade voluntária; assim, por conta da ação da gravidade, o queixo tende a cair, o que causa o estiramento dos músculos mastigatórios, ativando o fuso e, consequentemente, o reflexo mentual, como resultado há o fechamento da boca, por conta da contração destes músculos.

Figura 5. Aferência do Reflexo Mentoniano. Fonte: Neuroanatomia funcional, de Machado, Angelo, Haertel, Lucia Machado 

O reflexo nauseoso ou do vômito tem aferência do nervo glossofaríngeo e a eferência do nervo glossofaríngeo e o nervo vago. Esse reflexo é testado por meio da realização de um leve estímulo nos pilares às tonsilas palatinas, bilateralmente, é observada a elevação do palato. Da paralisia do NC X, nervo vago, resulta a não elevação do palato mole e o desvio da úvula para o lado oposto.

Figura 6.  Teste do nervo glossofaríngeo e do nervo vago, ocorrendo o desvio da úvula para o lado direito. Fonte:  https://pt.slideshare.net/Reciputti/exame-clnico-dos-pares-cranianos

O reflexo de tosse se constitui em um mecanismo de defesa fisiológico das vias aéreas, ela ocorre por meio do arco reflexo iniciado que tem o início pelo estímulo irritativo em receptores distribuídos pelas vias aéreas e em localização extratorácica. As fibras aferentes desse reflexo são do nervo glossofaríngeo (IX) e duas fibras eferentes do nervo vago (X).

Importância do conhecimento dos reflexos do tronco encefálico: detecção de morte encefálica

A morte cerebral pode ser causada por uma série de fatores, como a falta de oxigenação do cérebro, parada cardiorrespiratória, AVC, inchaço no cérebro, tumores, overdose, aumento da pressão intracraniana ou pela falta de glicose no sangue. Para determinar a morte encefálica é necessário seguir um protocolo, no qual a pesquisa da presença de reflexos do tronco encefálico é essencial.

Protocolo de Morte Encefálica:

Primeiro deve haver a exclusão de condições clínicas, as quais possam estar causando alguma interferência no exame clínico, como alterações hormonais que podem resultar em coma, hipotermia, intoxicação exógena ou distúrbios ácido-básico. Depois, deve-se avaliar os critérios para a abertura do protocolo, como escala Glasgow igual a 3, ter no mínimo 6 horas de tratamento intensivo, paciente em ventilação mecânica, estado aperceptivo e arreativo, entre outros.

Em seguimento, deve-se checar os parâmetros hemodinâmicos e metabólicos que são recomendados na abertura do protocolo de ME. Posteriormente, faz-se o primeiro exame clínico neurológico: confirmar o coma com a escala de Glasgow, bilateralmente, fazer o teste de apneia e em seguida examinar os reflexos do tronco encefálico:

  • Ausência de reflexo pupilar fotomotor (II e III pares), por meio do teste bilateral, com o auxílio de uma lanterna, da reação a luz do paciente; via pretectal.
  • Ausência de reflexo consensual.
  • Ausência de reflexo córneo-palpebral (V e VII pares).
  • Ausência de reflexo oculoencefálico bilateral.
  • Ausência de reflexo oculovestibular (VII, III, VI pares) bilateral.
  • Teste de Tosse: testa o bulbo, nervo glossofaríngeo e o vago (IX e o X): traqueia é aspirada, e se percebe caso o paciente tenha tosse involuntariamente com esta ação.

Depois se faz o segundo exame neurológico (igual ao primeiro), que se dá uma hora após o primeiro, por um médico diferente. Seguido pelo exame complementar confirmatório que é feito com exames de fluxo, atividade elétrica ou metabolismo.

Nesse sentido, o conhecimento dos reflexos encefálicos é de extrema magnitude para protocolar uma morte encefálica, além de, também ser importante para reconhecer acometimentos neurológicos por sintomas clínicos e comportamentais. Como uma lesão em algum nervo craniano, por exemplo, o comprometimento do reflexo córneo-palpebral indica lesão no nervo trigêmeo ou no nervo facial, consequentemente, lesão na ponte do tronco encefálico.

Autor: Paula Vaccarezza Lopes

Instagram: paulavaccarezza

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências:

Portal Pebmed

Tratado de Neurologia brasileira

Semiologia Neurológica Unicamp

MACHADO, A.B.M. Neuroanatomia Funcional, 3ª ed., 2014.