Anatomia de órgãos e sistemas

Relembrando a semiologia mastológica e o autoexame mamário no contexto do câncer de mama | Colunistas

Relembrando a semiologia mastológica e o autoexame mamário no contexto do câncer de mama | Colunistas

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Lavínia Prado

12 minhá 152 dias

Possivelmente você já ouviu falar do Outubro Rosa, campanha de conscientização sobre o câncer de mama. Ainda não estamos em outubro, mas isso não significa que você não deva sempre ter em mente a necessidade do exame mamário, sendo esse uma das armas principais para o diagnóstico precoce num paciente oncológico.

Por conta dessa pandemia, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) e a Sociedade Brasileira de Patologia (SBP) estimam que 50 a 90 mil casos de câncer no Brasil ficaram sem diagnóstico nos dois primeiros meses da quarentena. É sempre bom enfatizar que normalmente o câncer de mama tem uma progressão lenta, porém isso pode sempre variar; pense em quantos deixaram de ir a uma consulta por conta dessa paralisação ou talvez deixaram de manter algum tratamento pelo medo de se contaminar com o vírus.

No site do Hospital Oncológico A.C. Camargo, há uma plataforma interativa (e gratuita!), onde você pode navegar por cada área corporal, cada uma com uma descrição de sinais que possam servir de um alerta oncológico; além disso, conta com um canal com médicos especializados que buscam avaliar se você necessita realmente de um atendimento em caso de dúvida.

Vamos começar essa revisão?

O exame clínico mamário

Antes de iniciar prontamente a descrição do exame, é importante relembrar os passos de criação de uma boa anamnese; essa deve vir com os dados de identificação do paciente (nome, data e hora do atendimento, número do prontuário, profissão, estado civil, idade, etnia, naturalidade e procedência), descrição correta da queixa principal do mesmo, isto é, o porquê dele estar naquela consulta, sempre buscar realizar a transcrição fiel de suas expressões e não esquecer de registrar o tempo de ocorrência.

As principais queixas envolvidas são:

  • Dor;
  • Nódulos;
  • Fluxo papilar;
  • Alterações de desenvolvimento;
  • Presença de lesões não palpáveis;
  • Alterações na pele, no complexo aréolo-papilar;
  • Cadeia linfática.

Se há dor, investigar aparecimento, seu tipo, sua intensidade, se é uni ou bilateral, entre outros parâmetros. Se há queixa com nódulos, investigar quantidade, tipo de crescimento, quando notou seu aparecimento, se tem influência com o ciclo menstrual e sua mobilidade. Com o fluxo, notar tipo, se surge de forma espontânea ou só quando se força seu aparecimento (à expressão), onde ele aparece, volume, coloração (láctea, hialina, serosa, sero-hemática, sanguinolenta, purulenta, ocre, esverdeada) e consistência (espessa, caseosa, oleosa, líquida).

Além disso, verificar antecedentes pessoais mamários, como exames anteriores, intervenções cirúrgicas, uso de hormônios (tipo/duração de tratamento), se a paciente possui o hábito de realizar o autoexame e se o faz corretamente; além disso, anotar data da menarca, menopausa e padrão dos ciclos menstruais, lembrar que o câncer de mama pode ser associado a menarca precoce (11 anos ou menos) ou também à menopausa tardia (acima dos 55 anos).

Interrogar sobre número de partos, tipo dos mesmos, se houve abortos; é um possível fator de risco para a neoplasia se a primeira gestação for após os 30 anos, em média, e quando a paciente nunca teve filhos. Averiguar sobre lactação, números de vezes que lactou, complicações durante amamentação, como fissuras, estases, inflamações ou infecções. Durante a gravidez, as mamas aumentam de volume podendo ocorrer dor; outra alteração são as aréolas com maior pigmentação, onde há maior proeminência dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas presentes na aréola); perguntar também sobre a adaptação a esse processo.

É sempre importante investigar os hábitos e estilo de vida do paciente, como tipo de vestimenta, nível de atividade física adotado, uso regular de álcool (acima de 60 gramas por dia pode ser correlacionado com carcinogênese devido ao seu principal metabólito, o acetaldeído); também verificar o estado psíquico geral do paciente e não esquecer de observar se há alterações importantes no círculo social do mesmo que possam estar envolvidas com a queixa principal.

E, por fim, estar atento aos antecedentes familiares, sempre tentando identificar patologias mamárias em parentes, levando em conta o grau de parentesco; lembrar que fatores genéticos/hereditárias genéticas, especialmente na família BRCA1 e BRCA2, estão presentes em 5-10% dos casos. Quanto mais jovem o seu aparecimento na família, maior o risco relativo entre os parentes; suspeita-se que 10-15% dos tumores de mama e ovário acontecem em mulheres com menos de 40 anos e com aparecimento em outros parentes próximos.

O exame físico mamário

Para realizar o exame físico, a paciente deve estar vestida com um avental, lembrar sempre que essa é uma das áreas mais pessoais do corpo da mulher, portanto é necessário que esse seja feito com calma e tranquilidade; até pouco tempo, as mulheres não eram encorajadas a opinar sobre seus próprios assuntos de saúde, as que mostravam ansiedade ou angústia eram rotuladas como loucas e,por conta disso, temos o dever de não repassar essa mentalidade durante o exame.

O exame é dividido em três etapas distintas: inspeção (estática e dinâmica), palpação (cadeias linfáticas, mamas e outras estruturas) e expressão mamária (parte especial da palpação).

A mama possui quatro quadrantes distintos (quadrante súperolateral esquerdo, superomedial direito, inferolateral esquerdo e inferomedial direito) e dos seus limites anatômicos: a clavícula, o sulco inframamário, linha axilar posterior, linha médio-esternal e prolongamento axilar.

Figura 1: Quadrantes mamários

Fonte: Google imagens

Inspeção estática: verificar a mama como um todo, seu número, localização, forma, volume (graduar de forma geralmente subjetiva), simetria, grau de ptose, pele da paciente (cor, brilho, cicatrizes, retração, vascularização, edema cutâneo, lesões elementares). Quanto ao complexo aréolo-papilar, verificar número, forma, forma da papila, coloração, alterações dermatológicas (infecções, descamação, ulceração, nodulação, retração, crostas, fissuras). Pode observar também se há alguma alteração importante no tórax que repercute nessa área (cifose, escoliose, defeitos das articulações).

Figura 2: Grau de ptose mamária

Fonte: Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Estudo da relação entre as fibras elásticas cutâneas e a ptose mamária em pacientes submetidas à cirurgia de implanta mamário. Disponível em:https://bit.ly/337pe7G. Acesso em 29 de julho de 2020.

Para essa ser realizada, pedir para paciente permanecer com os braços abaixados e em posição ortostática ou sentada. Se a paciente tiver mamas muito volumosas ou muito flácidas, pedir para elevá-las para melhor visualização do polo inferior e sulco inframamário.

Figura 3: Inspeção Estática

Fonte: Carrara, Hélio; Philbert, Paulo. Semiologia Mamária. São Paulo.

Inspeção dinâmica: três manobras distintas verificam a mobilidade da glândula mamária sobre a região torácica, você pode realizá-las em sequência. Verificar se há edema ou limitação de movimento.

  1. Elevação progressiva dos membros superiores: objetivo à verificar tensão da pele e ligamentos de Cooper;

Figura 4: Inspeção dinâmica – elevação dos membros superiores

Fonte: Carrara, Hélio; Philbert, Paulo. Semiologia Mamária. São Paulo.
  • Colocação das mãos na cintura ou com braços na frente do tórax, comprimir as palmas das mãos (estimular contração dos músculos peitorais)

Figura 5: Inspeção dinâmica – mãos na cintura

Fonte: Carrara, Hélio; Philbert, Paulo. Semiologia Mamária. São Paulo.
  • Extensão dos membros superiores com flexão anterior do tronco.

Figura 6: Inspeção dinâmica – extensão dos MMSS e flexão anterior do tronco

Fonte: Carrara, Hélio; Philbert, Paulo. Semiologia Mamária. São Paulo.

Palpação: 

Palpação das cadeias ganglionares: iniciar pelas cadeias ganglionares cervicais e cadeias supraclaviculares, logo seguir para cadeias infraganglionares e, por fim, cadeias axilares. Comumente realiza-se à frente do paciente. Para a palpação da cadeia linfática axilar, deve-se deixar o braço ipsilateral à cadeia examinada, solto ao longo do corpo, apoiado ou sustentado pelo braço ipsilateral do examinador, enquanto a mão contralateral faz a palpação. Deve ser feito de forma simétrica. Notar presença dos gânglios, sinais de inflamação, localização dos mesmos, seu tamanho, consistência, mobilidade, relação e aderência a planos profundos.

Figura 7: Cadeias principais de drenagem linfática

Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre. Artmed, 2000.

Figura 8: Palpação da cadeia ganglionar supraclavicular

Fonte: Carrara, Hélio; Philbert, Paulo. Semiologia Mamária. São Paulo.

Figura 9: Palpação da cadeia infraclavicular

Fonte: Carrara, Hélio; Philbert, Paulo. Semiologia Mamária. São Paulo.

Figura 10: Palpação da cadeia ganglionar axilar

Fonte: Carrara, Hélio; Philbert, Paulo. Semiologia Mamária. São Paulo.

Palpação das mamas: paciente em decúbito dorsal, braços elevados atrás da nuca. Prioriza mama que estiver sem queixas; fazê-la de forma sistematizada, utilizando a ponta e a polpa digital dos dedos indicadores, médio, anulares e mínimos. Realizar movimentos de massagem com pressão de acordo com o necessário para aumentar a sensibilidade do exame, realizar de forma simétrica em ambos os lados. Mamas muitos volumosas requerem, muitas vezes, uma palpação com a paciente sentada.

Figura 11: Palpação mamária

Fonte: Carrara, Hélio; Philbert, Paulo. Semiologia Mamária. São Paulo.

Expressão mamária: realizá-la de forma adequada, seguir desde a base da mama até o complexo aréolo-papilar e forma radial. Caso ocorra descarga papilar, descrever como foi mencionado. Em pacientes grávidas, é provável ver o colostro (achado normal).

Figura 12: Expressão mamária

Fonte: Carrara, Hélio; Philbert, Paulo. Semiologia Mamária. São Paulo.

O autoexame das mamas

Embora toda mulher com idade entre 50 e 69 anos deva fazer uma mamografia de rastreamento uma vez a cada 2 anos, conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde, o autoexame pode ser feito mesmo antes dessa faixa etária, de preferência a cada mês, uma semana após a menstruação, e, para quem ainda não atingiu a menarca, realizá-lo em uma data fixa.

A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) recomenda que todas as mulheres a partir dos 20 anos realizem o exame, vale lembrar que homens que possuam mamas avantajadas ou até mesmo de tamanho pequeno podem também realizar o autoexame, pois o câncer também aparece no sexo masculino.

É válido ressaltar que o autoexame não se equipara à mamografia, já que você só consegue perceber nódulos maiores, mas é sempre bom realizá-lo, uma vez que, de acordo com a Sociedade Brasileira de Mastologia, a cobertura de mamografia é de apenas 24% no território nacional.

Meios de realização do exame:

  1. Em frente ao espelho: observar os seios com os braços caídos e, depois, com eles levantados; assim como é feito na inspeção médica, palpar região mamária. Buscar avaliar tamanho, forma, cor, alguma alteração da pele;
  2. Em pé: do mesmo modo que é feita a palpação do exame físico, essa forma deve ser feita com movimentos circulares com os braços acima da cabeça; realizar a palpação em círculos ou em linhas retas usando como referência o complexo aréolo-papilar. Observar também se há saída de algum fluido e analisar as axilas em busca de alguma alteração;
  3. Deitada: do mesmo modo que a anterior.

Figura 13: Faça o Autoexame

Fonte: Google imagens

Para quem ficou mais curioso com o assunto, recomendo que vejam o vídeo realizado pela Revista Prevenir de Portugal.

Se você chegou até aqui, obrigada! Finalizo este artigo com a frase da médica que mudou a história de milhares de mulheres com câncer de mama, Dra. Vera Peters.

Figura 14: Dra. Vera Peters

Fonte: Google imagens

“O médico precisa atender AO paciente, obter as sugestões DO paciente. Afinal, o paciente é muito mais importante que o médico.”

Autoria: Lavínia Prado

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