Definição

A asma é definida como uma síndrome caracterizada por obstrução das vias aéreas, hiperresponsividade brônquica e inflamação das vias aéreas, que pode gerar hipersensibilidade das vias aéreas, deixando-as mais suscetíveis a redução do fluxo respiratório, sibilos e dispneia.

Epidemiologia

A asma pode se desenvolver em qualquer etapa da vida do indivíduo, tendo seu pico de incidência aos 3 anos, sendo que durante a infância o número de meninos com asma é maior do que o de meninas, cenário que muda a partir da puberdade, fase em que as mulheres tem um aumento significativo de casos. Porém, na vida adulta se igualam. O número de casos em ambientes industrializados é maior do que em ambientes rurais, devido à quantidade de exposição à poluição.

Etiologia

A asma é uma síndrome desencadeada por causas multifatoriais, desde fatores genéticos a fatores ambientais, possuindo interação entre eles. Além desses, podemos citar fatores como a idade baixa materna, a prematuridade, o baixo peso ao nascer, o tempo em que o bebê se alimentou por aleitamento materno e a inatividade física, que são fatores etiológicos. Os principais fatores desencadeantes são os alérgenos e as infecções virais, mas além deles existem o exercício, a hiperventilação, o ar frio, o dióxido de enxofre, gases irritantes, fármaco (como B- Bloqueadores e ácido acetilsalicílico), estresse, aerossóis e outros fatores irritantes.

Em relação a predisposição genética, ela é poligênica e as associações mais comuns são os polimorfismos dos genes do cromossomo 5q, de interleucinas, como a IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13 das células TH2. Existem outras associações, mas ainda não estão bem elucidadas.

As infecções pelo vírus sincicial respiratório possuem relação com o desenvolvimento da asma em lactantes. Parasitas intestinais também desencadeiam a asma, principalmente os ancilóstomos.

Fisiopatologia

A asma é desencadeada pela infiltração da mucosa das vias aéreas, seja por eosinófilos, linfócitos T ativados e mastócitos ativados. Na patologia dessa doença ocorre um remodelamento que é caracterizado por algumas alterações fisiológicas irreversíveis, como espessamento da membrana basal, sendo essa causada pelo colágeno que é acrescentado sobre o epitélio; obstrução do lúmen por tampões mucosos, os quais são formados por glicoproteínas mucosas secretadas pelas proteínas plasmáticas dos vasos brônquicos e células calciformes, além de, vasodilatação e angiogênese.

Os processos que acontecem durante o episódio asmático são desencadeados por alguns fatores, como, acetilcolina, histamina, leucotrienos, lipoxinas, óxido nítrico, dentre outros. A acetilcolina atua causando a constrição dos músculos lisos a partir dos receptores M3. A histamina serve como um agente broncoativo endógeno, sendo encontrada principalmente a partir dos mastócitos ativados. Os leucotrienos, principalmente o LTC4 e LTD4, atuam também na contração da musculatura lisa das vias aéreas. As lipoxinas possuem o papel de infrarreguladoras nas respostas inflamatórias. O óxido nítrico segue na linha da broncodilatação e controle homeostático nas vias aéreas.

Na asma ocorre inflamação das vias aéreas que estão relacionadas com uma hiper-reatividade e a obstrução ventilatória, que começa nas grandes vias aéreas e depois passa para as mais periféricas, podendo também variar de acordo com a causa da inflamação, seja ela por alérgenos, produção de IgE, infiltrações citadas acima ou outras.

Devido às diferentes causas de inflamação, a asma possui diferentes categorias, como, extrínseca, intrínseca, ocupacional, pediátrica e sensível ao ácido acetilsalicílico. Essas inflamações possuem certas resistências, o que faz com que o paciente asmático persista com os seus sintomas ao longo da vida. Os mastócitos atuam principalmente na fase inicial das respostas broncoconstritoras, de forma gradual e com dependência do IgE que os ajudam a ficar mais sensíveis quando sofrem estímulos físicos. Outro componente dependente de IgE é o macrófago, que possui características semelhantes aos mastócitos, mas liberam principalmente citocinas e mediadores anti-inflamatórios.

Na fase mais tardia encontramos os eosinófilos que estão relacionados com a liberação de proteínas básicas e radicais livres. Nos casos de asma grave, existem principalmente os neutrófilos, pois eles possuem uma resistência aos efeitos anti-inflamatórios. Os linfócitos T ajudam a coordenar as respostas inflamatórias por meio de citocinas e mastócitos. Células estruturais também possuem importância na mediação da inflamação, principalmente por fatores lipídicos e citocinas.           

Esses processos levam a edemas, broncoconstrições, obstruções intraluminares, resistência ao fluxo do ar expiratório e congestões vasculares, que por sua vez reduzem o volume expiratório e aumentam a resistência nas vias aéreas, causando a retenção de ar e aumentando o volume residual. Quando a asma de torna mais grave, a hiperemia brônquica, perfusão e ventilação reduzida ficam desproporcionais.

Quadro Clínico

Dentre os sinais e sintomas que podem ser encontrados no quadro clínico da asma estão a dispneia, os sibilos e a tosse, que tem variação tanto na sua intensidade, quanto na sua ocorrência. Podemos ter a grande produção de muco, hiperventilação e a utilização da musculatura acessória durante a respiração.

Há outros sintomas presentes durante uma crise asmática como o prurido sob o queixo, um desconforto nas escápulas e medo inexplicável, além de outros sinais específicos durante a respiração e roncos difusos por todo o tórax. Ainda é possível encontrar taquicardia, taquipneia e pulso paradoxal.

É necessário destacar que esses sintomas são encontrados em pacientes com crise asmática, e que são mais frequentes pela noite e pela manhã. Pacientes que estão com a asma sob controle geralmente são assintomáticos e apresentam um exame físico normal.

Diagnóstico

Para o diagnóstico, é necessário fazer uma anamnese onde será investigada o histórico do paciente em relação à doença, possíveis fatores desencadeadores e os sintomas que estão presentes durante a crise. Além disso, é necessário o exame físico para comprovação e avaliação da intensidade e quantidade desses sinais e sintomas.

Atrelado a anamnese e ao exame físico, é necessário a confirmação da suspeita de asma através de outros exames. Um deles é a prova de função pulmonar que conta de uma espirometria simples para ver se há redução do fluxo ventilatório, sendo um dos exames mais utilizados e efetivos para diagnóstico. Além desse exame, há o de reatividade das vias respiratórias, os exames hematológicos, os exames de imagem, os testes cutâneos e óxido nítrico exalado. Muitos desses exames não são tão utilizados, mas podem mostrar alguns achados que ajudam no diagnóstico.

Tratamento

O tratamento da asma tem como objetivo diminuir os sintomas crônicos, as exacerbações, conseguir um fluxo expiratório de pico bem próximo ao normal, entre outros objetivos específicos para cada paciente.

Para isso, o tratamento com broncodilatadores atua na reversão da broncoconstrição e, dentre eles temos os agonista beta2-adrenérgicos (possuem maior eficácia), os anticolinérgicos e a teofilina).

Também, há o tratamento controlador onde são utilizados os corticoides inalatórios, que são os mais eficientes em relação a asma, os corticoides sistêmicos, os antileucotrienos, as cromonas, o anti-IgE e outras terapias. É necessário ressaltar que esses medicamentos serão utilizados dentro de um esquema que depende do estado do paciente, que vai desde uma crise asmática, passando pelo manejo de asma crônica, até em casos de asma aguda grave.

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Autores, revisores e orientadores:

Autor(a): Virgínia Pereira – @virginiafpereira e Flávia Cunha – @flavicunha96

Revisor(a): Dra. Mayara Leisly

Orientador(a): Dra. Mayara Leisly

Referências:

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24 ed. New York: Saunders Elsevier, 2012. 1-4350.

LONG, Dan L. et al. Medicina Interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1-11437.