Pediatria

Resumo: Bronquiolite | Ligas

Resumo: Bronquiolite | Ligas

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Introdução

As infecções respiratórias agudas de vias aéreas são responsáveis, na pediatria, por um grande número de atendimentos, visitas a serviços de emergência e hospitalizações. Dentre esta infecções, destacamos a Bronquiolite, uma doença com características sazonais predominante no inverno e início da primavera, e com duração de cerca de 4 a 6 meses, dependendo das características de cada país ou região.

Definição e epidemiologia

A bronquiolite aguda é caracterizada pela obstrução bronquiolar por edema, muco e detritos celulares. Tem como agente etiológico principal o Vírus Sincicial Respiratório (VSR), responsável por mais de 50% dos casos. Todavia, possui outros agentes como influenza, rinovírus, parainfluenza, adenovírus, metapneumovírus, bocavírus humano.

A maioria das crianças é infectada no primeiro ano de vida e, virtualmente, todas as crianças serão expostas ao vírus até o final do segundo ano de idade, com reinfecções durante toda a vida. Entretanto, o acometimento de vias aéreas inferiores, e consequentemente, as formas graves da doença, predominam na primo-infecção. Lactentes com menos de seis meses de idade, principalmente prematuros, crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatas representam os grupos de maior risco para desenvolver infecção respiratória mais grave.

A bronquiolite é mais comum em meninos, em crianças que não foram amamentadas no seio e nas que vivem em condições de aglomeração. O risco é maior para crianças com mães jovens ou mães que fumaram durante a gravidez. Membros mais velhos da família frequentemente são a fonte da infecção; eles podem apresentar apenas sintomas respiratórios leves (resfriados).

Fisiopatologia e etiologia

A infecção ocorre quando o material infectado atinge o organismo através da membrana mucosa dos olhos, boca e nariz ou pela inalação de gotículas derivadas de tosse ou espirro.

Estima-se que o período de incubação da doença é de quatro a cinco dias. O vírus se replica em nasofaringe e o período de excreção viral pode variar de 2 a 8 dias ou até a melhora clínica.

O sibilo é um som musical continuo que tem origem em oscilações que ocorrem em vias respiratórias estreitadas. Os lactentes são propensos a produzir sibilos porque têm uma mecânica pulmonar diferente em comparação com crianças mais velhas e adultos. A obstrução ao fluxo é afetada pelo calibre das vias respiratórias e pela complacência pulmonar do lactente. Mesmo um espessamento mínimo da parede bronquiolar afeta significativamente o fluxo aéreo, porque a resistência é inversamente proporcional à 4ª potência do raio da via bronquiolar. Com a parede torácica muito complacente do recém-nascido, a pressão para dentro produzida durante a expiração submete as vias respiratórias intratorácicas a colapso.

A limitação ao fluxo é também afetada pelas diferenças na composição das cartilagens traqueais e do tônus do músculo liso das vias respiratórias do lactente, causando um aumento ainda maior da complacência das vias respiratórias, em comparação com crianças mais velhas. Todos esses mecanismos combinados tornam o lactente mais suscetível a colapso das vias respiratórias, aumento da resistência e subsequente sibilância. Além disso, Influências imunológicas e moleculares podem contribuir para a propensão do lactente para sibilância.

A infecção pelo VSR estimula uma resposta com complexos imunes. Os eosinófilos desgranulam-se e liberam a proteína catiônica eosinofílica, que é citotóxica para o epitélio da via respiratória. A imunidade inata desempenha um papel importante e pode depender do polimorfismos dos receptores toll-like (TLR), interferon (IF), interleucinas (IL) e fator nuclear kB(NFkB). As quimiocinas e as citocinas, bem como o fator de necrose tumoral-α  (TNF-α), podem ser expressas de modo diferente, dependendo do vírus que desencadeia o processo.

A bronquiolite aguda geralmente é precedida pela exposição a um contactante mais velho com uma síndrome respiratória menor na semana anterior. O lactente desenvolve inicialmente uma infecção leve do trato respiratório superior com espirros e rinorreia transparente. Isso pode ser acompanhado por diminuição do apetite e febre de 38,5° a 39°C, embora a temperatura possa variar de subnormal a acentuadamente elevada. Gradualmente inicia-se um quadro de angústia respiratória com tosse sibilante paroxística, dispneia e irritabilidade.

O lactente frequentemente apresenta-se taquipneico, o que pode interferir com a alimentação. A criança geralmente não tem outras queixas sistêmicas, como diarreia ou vômito.

Quadro clínico e diagnóstico

O diagnóstico da bronquiolite é principalmente clínico, em particular nos lactentes previamente saudáveis que apresentam o primeiro episódio de sibilância durante um surto na comunidade. A radiografia de tórax pode revelar pulmões hiperinsuflados com focos de atelectasia. A contagem de leucócitos e o diferencial geralmente são normais. Testes virais (como imunofluorescência rápida, reação em cadeia da polimerase ou cultura viral) são úteis para elucidação de um diagnóstico incerto ou para fins epidemiológicos.

Possui características importantes que definem o quadro clinico como a Idade, Febre, Tosse, Taquipneia, Tiragem, Crepitações, Sibilância. Bem como critérios clínicos de gravidade identificados na evolução da bronquiolite: intolerância ou inapetência alimentar, presença de letargia, história pregressa de apneia e sinais de desconforto respiratório, como taquipneia, tiragem grave, gemência e cianose.

Tratamento

Não há terapêutica específica disponível que abrevie o curso e a resolução dos sintomas. O tratamento, portanto, é de suporte e geralmente os pacientes apresentam boa evolução. O tratamento de BVA sempre foi motivo de dúvida e discussão ao longo dos anos. O tratamento deve ser individualizado, evitando-se o uso excessivo de medicações e procedimentos desnecessários nos lactentes, pois além de não auxiliarem na evolução da doença, deixam o paciente mais ansioso e agitado, piorando ainda mais seu estado clínico.

No manejo domiciliar é recomendado que os cuidadores realizarem: higiene das mãos com água e sabão e ou álcool a 70%, evitar tabagismo passivo, manter alimentação normal para a idade da criança, fazer higiene da cavidade nasal com solução salina, uso de antitérmicos se for necessário, reavaliação médica se houver dúvidas ou se sinais de alerta presentes, estarem atentos sobre os sinais e sintomas de “alerta”.

A oxigenoterapia é a única terapia que é comprovadamente benéfica no tratamento de pacientes com BVA. O oxigênio pode ser oferecido na forma umidificada, podendo ser administrado através de cânula nasal, HOOD, máscara facial, máscara com reservatório, dependendo da necessidade de concentrações mais elevadas do mesmo e da aceitação do paciente. A hidratação oral deve ser estimulada, mas se houver indisponibilidade da aceitação oral, sonda enteral ou acesso venoso deve ser providenciado imediatamente.

Podem ser adotadas medidas de controle da transmissão. Em decorrência de sua alta transmissibilidade o VSR representa uma séria ameaça à ocorrência de surtos em ambientes hospitalares, particularmente em unidades de terapia intensiva neonatal, unidades de oncologia e de transplantes, unidades de idosos e de pacientes de risco, associando-se a significativa morbidade e mortalidade, merecendo a implementação de práticas preventivas rigorosas nos hospitais.

O isolamento de casos confirmados e suspeitos, medidas padrão de controle de infecção hospitalar, higiene frequente e criteriosa das mãos e uso de equipamentos de proteção (luvas, óculos, máscaras e aventais), têm sido considerados efetivos, em graus variados, na prevenção e redução das taxas de infecções e de surtos hospitalares desta e de outras infecções virais.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a) : Marcelo Borges Moura – @Marcelo_borgesmoura \Milenia Greice Rodrigues Costa  – @mile_greice

Revisor(a): Katarina Almeida Dias  – @katdiias

Orientador(a):  Dr. Hans Greve.

Liga: Liga Acadêmica de Pediatria e Herbiatria (LAPEDHE)

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências:

BEDRAN, Renata M. et al.  Atualizações no tratamento de bronquiolite viral aguda. Revista Medica de Minas Gerais, v.26, n.2, S23-S25, 2016.

SBP. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamentos Científicos de Cardiologia, Imunizações, Infectologia, Neonatologia e Pneumologia. Diretrizes para o manejo dainfecção causada pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). 2017.