Autor(a) : Amanda da Cunha Scarso – @amanda_scarso

Revisor(a): Luccas Pedro Panini – @luccasppanini

Liga: Liga do Trauma São Leopoldo Mandic Araras (LTSLMA)

Definição e Epidemiologia

Choque cardiogênico define-se como uma síndrome clínica determinada por uma perfusão tecidual deficiente devido a um mau funcionamento cardíaco grave. Ocorre uma diminuição do débito cardíaco, o que leva a hipotensão e a hipóxia tanto da própria musculatura cardíaca, quanto da musculatura sistêmica. Essa síndrome, embora seja mais comumente decorrida de infarto agudo do miocárdio (exceto associado ao trauma, em que acaba sendo mais raro) e, inclusive, a mais grave complicação deste (6 a 8% dos casos, com mortalidade em torno de 50% em 30 dias), pode ser resultado de qualquer síndrome coronária aguda. Entre os pacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio, os idosos e diabéticos são os mais propensos a evoluírem para choque.

Fisiopatologia

No choque cardiogênico, o mau funcionamento do miocárdio reduz o débito cardíaco, ocasionando hipotensão e diminuição da perfusão das coronárias, o que resulta em maior prejuízo da função do miocárdio e aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, culminando em congestão pulmonar e hipóxia tecidual. Em geral, a causa desse mal funcionamento da bomba cardíaca pode estar relacionado ao tamponamento cardíaco, embolia gasosa, traumatismo fechado do coração. Importante ressaltar que a desregulação da bomba cardíaca leva a um ciclo de ventos, como mostrados na figura 1. Dessa forma, ocorre uma progressiva danificação da funcionalidade do coração, conjuntamente à má perfusão do sistema e disfuncionalidade de órgãos. Além disso, com a finalidade de manter a perfusão tecidual de órgãos vitais, há maior atuação do sistema nervoso simpático e do mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, resultando em constrição dos vasos da circulação periférica, retenção de água e sal e aumento de pós carga, com consequente aumento da volemia e pré-carga. Conforme a síndrome evolui, esses mecanismos se mostram inadequados e pioram a função ventricular.

Quadro clínico

No exame clínico, pacientes em estado de choque cardiogênico apresentam cianose de extremidades, turgência jugular, sudorese, pele fria e pegajosa, pulso fino e taquicardia. Além disso, paciente pode apresentar comprometimento mental em diferentes níveis, oligúria decorrente da diminuição de fluxo nas células renais, arritmias cardíacas, sinais de congestão pulmonar e sistêmica, como também sinais de doença crônica (como sopro secundários e lesões de valvas-B3). Importante enfatizar que alguns sinais e sintomas variam conforma a etiologia e gravidade do caso.

Diagnóstico

O diagnóstico dessa síndrome é principalmente clínico, sendo confirmado pela monitorização hemodinâmica, seguindo os critérios:

• Pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg por, no mínimo, 30 minutos, não respondendo à administração de fluidos;
• Aumento da pressão de oclusão da artéria pulmonar, com valor maior que 18 mmHg;
• Índice cardíaco menor que 2,2 L/min/m2;
• Diferença arteriovenosa de oxigênio maior que 5,5 mL/dL;

Além disso, é importante a realização de exames complementares como eletrocardiograma, radiografia do tórax, dosagem de enzimas cardíacas, medida de saturação venosa central, entre outros, para descoberta da etiologia do choque, prognóstico, gravidade do caso e conduta terapêutica.

Tratamento

O choque cardiogênico, como se trata de uma emergência, assim que diagnosticado deve ser tratado. No entanto, as condutas podem divergir no ambiente pré-hospitalar e no ambiente hospitalar. Dessa forma, as seguintes medidas devem ser imediatamente tomadas:

• Acesso central (no ambiente intra-hospitalar ou se não houver contraindicação);
• Correção da hipotensão, com drogas vasoativas (Noradrenalina ou Dobutamina – esta última é indicada para pacientes que mantem marcadores de lactato elevado) e monitorização da pressão, gasometria e lactato (uso de cateter arterial periférico é indicado);
• Sonda vesical para monitorização do debito urinário;
• Suplementação de oxigênio e garantia de ventilação adequada para melhorar perfusão tecidual;
• – Reestabelecimento da volemia, com diuréticos ou expansão volêmica, a depender do caso (a oferta de pequenos volumes seriados em choques cardiogênicos podem ser feitas, exceto em caso de grande edema pulmonar);
• Tratamento de arritmias, com marca-passos, cardioversão elétrica ou medicamentos antiarrítmicos, de acordo com o tipo de arritmia e sua repercussão;
• Correção de distúrbios acidobásicos e eletrolíticos e anemia;
• Tratamento da dor.

Confira o vídeo: