Uma dúvida que
você pode ter dito ao longo de sua formação acadêmica é como o seu olho
consegue se mover para um lado e para o outro tão rapidamente e harmonicamente.
Esta
movimentação perfeita do globo ocular ocorre devido a ação conjunta de
diversos músculos. De uma maneira geral,
a sua motricidade é subdividida em extrínseca, a qual tem relação com a sua
própria movimentação, e em intrínseca, que está associada aos processos de
acomodação visual, midríase e miose, tão importantes para a sua visão.
Nesse texto, você irá conhecer, de forma bem objetiva, como funcionam esses processos, bem como quais são as possíveis manifestações clínicas de suas lesões e a maneira adequada de pesquisá-las durante o exame físico.
2.Motricidade extrínseca do olho:
No total, são 6
músculos que você precisa saber que atuam nesta motricidade, os quais estão
representados na Figura 01. São
eles: m. reto superior, m. reto inferior, m. reto medial, m. reto lateral, m.
oblíquo superior e m. oblíquo inferior. Eles são inervados
por 3 pares de nervos cranianos, sendo eles os nervos oculomotor (III par), troclear (IV par) e abducente (VI par).
Esses nervos
emergem na órbita ocular pelo forame orbital superior e inervam tanto os
músculos citados anteriormente, quanto os músculos motricidade intrínseca em
suas porções orbitais. Além deles, há o músculo levantador da pálpebra, o qual
também é inervado pelo nervo oculomotor, mas não faz parte da motricidade
ocular.
Algo que você
precisa saber é que o nervo oculomotor é responsável pela maior quantidade de músculos do bulbo
ocular, participando das contrações dos seguintes músculos extrínsecos: m. reto superior, que promove, no
bulbo do olho, a elevação, adução e rotação medial; m. reto inferior, que
realiza abaixamento, adução e rotação lateral do olho; m. reto medial, responsável pela adução ocular e, por fim, o m. oblíquo inferior, que realiza os
movimentos de abdução, elevação e rotação medial.
Já em relação ao
nervo troclear, ele inerva apenas um
único músculo, o m. oblíquo superior,
que promove abdução, abaixamento e rotação medial do bulbo do olho. Por fim,
temos o nervo abducente, que é
responsável pela contração do músculo
reto lateral, cuja função é realizar o movimento de abdução do olho.
Figura 01 – Musculatura Extrínseca do Olho.
Fonte: Feita pelos próprios autores (MARZOLA), 2020.
3.Motricidade intrínseca do olho:
A movimentação intrínseca é bem mais simples. Ela é constituída apenas por 2 músculos: o m. ciliar, que contraído promove o espessamento da lente ocular, objetivando melhorar a “visão de perto”, e o m. esfíncter da pupila, que, contraído, comprime a pupila. Ambos são inervados pelo nervo oculomotor.
4.Semiologia e lesões:
Algo que você já
deve saber é que os nervos nem sempre funcionam de forma adequada e, com isso,
muitas vezes o seu mal funcionamento leva a acometimentos clínicos que você
mesmo pode evidenciar por meio de testes simples. Entretanto, não se esqueça
que antes do exame físico, você deve realizar uma anamnese satisfatória!
Acometimentos
desses nervos podem gerar a síndrome
estrábica. O estrabismo é o
desvio do eixo ocular anatômico para um eixo distinto deste. Isso ocorre
principalmente por dois motivos principais: ou pela compressão desse nervo (no
caso de tumores ou herniações cerebrais), ou pela diminuição do suprimento
sanguíneo do nervo (aneurisma, diabetes, hipertensão, etc). Geralmente, existem
três formas de estrabismo que você deve saber: convergente, divergente
e vertical, os quais estão
evidenciados nas Figuras 02, 03 e 04.
O convergente é causado pela paralisia do
músculo reto lateral, ou seja, por um defeito no músculo em si ou por uma
compressão do nervo que o inerva, o nervo abducente. O divergente, por sua vez, é causado por uma paralisia ou disfunção
do músculo reto medial ou por uma disfunção do nervo oculomotor. Seguindo esse
mesmo raciocínio, uma disfunção do nervo troclear pode causar um estrabismo vertical.
A posição que os
olhos assumem durante certos movimentos têm nomes, caso seja um posicionamento
patológico. Nesse caso, no estrabismo
convergente, os olhos do paciente
tendem a uma movimentação mais medial, que é denominada esotropia. Por sua vez, quando falamos de estrabismo divergente,
que ocorre quando os olhos afetados do paciente posicionam-se para fora,
denominamos de exotropia. Por fim, o
estrabismo vertical pode ocorrer de duas
maneiras: se a posição dos olhos for voltada para cima, chamamos de hipertropia e, caso seja voltado para
baixo, chamamos de hipotropia.
Para ser mais
fácil de você lembrar o significado dessas palavras, é necessário entender o significado
delas. O prefixo “hiper” significa “para cima”, “hipo” significa “para baixo”,
“eso” significa “para dentro, “exo” significa “para fora” e, finalmente,
“tropia” significa “desvio”.
Figura 02: Esquema representando o Estrabismo Convergente, Estrabismo
Divergente e Estrabismo Vertical.
Fonte: Feita pelos
próprios autores (MARZOLA), 2020.
Figura 03: Paciente
que apresenta estrabismo divergente (exotropia)
Fonte: GUNTON, 2015.
Figura 04: Paciente
que apresenta estrabismo divergente (exotropia)
Fonte: GUNTON, 2015.
As queixas mais
frequentes do estrabismo que você deve ter em mente são: diplopia (visão dupla), movimento
vicioso da cabeça para um dos lados, baixa na acuidade visual, entre outros. A diplopia, entretanto, não é um
sintoma patognomônico de estrabismo (característico desta enfermidade).
Episódios de hipoglicemia e hipotensão ortostática, por exemplo, podem gerar um
estado de má perfusão sanguínea no tecido muscular e nervoso da musculatura
extrínseca do olho e no próprio cérebro, proporcionando uma diplopia casual.
Diante disso,
você pode perceber que um teste simples de glicemia capilar, a análise do
histórico do paciente à procura de comorbidades, como diabetes e hipertensão,
ou, até mesmo, a própria idade dele pode ser muito relevante para um
diagnóstico diferencial de estrabismo.
Mas, afinal de
contas, como é possível identificar um estrabismo? Para tal, torna-se
necessário analisar as queixas do paciente que são mais comumente relatadas e
fazer um procedimentos simples no exame
físico.
Durante o exame
neurológico, para averiguar a motricidade extrínseca do olho, você deve ser
realizar o teste da motricidade ocular, também conhecido como “teste
dos 2 H’s”, no qual o examinador deve se posicionar à frente do paciente e, com
uma das mãos, deve levantar ambas as pálpebras do paciente. Durante esse teste,
é necessário pedir ao paciente para seguir a ponta do dedo do examinador com os
olhos sem movimentar a cabeça, enquanto o dedo forma um quadrado de 9
quadrantes.
Já para analisar
a motricidade intrínseca do olho, é averiguado a presença do reflexo fotomotor. Para isso, é feito
um estímulo luminoso próximo ao olho do paciente, sendo esperado a contração da
pupila (miose). A ausência desse
reflexo é demonstrada pela ocorrência de midríase
e aponta para uma possível lesão no nervo
oculomotor. Ambos os processos de midríase e miose estão representados na Figura 05.
Figura 05: Esquema representando as contrações da pupila, a pupila
normal (isocórica), midríase e miose respectivamente.
Fonte: Feita pelos
próprios autores (MARZOLA), 2020.
Além disso, é
possível, na inspeção estática do olho do paciente, você perceber uma ptose (caimento ou fechamento) na
pálpebra superior (Figura 06), a
qual é consequência de um possível problema na inervação do músculo levantador da pálpebra superior.
Figura 06: Paciente
que apresenta ptose palpebral
Fonte: DA SILVA et.
al, 2014.
Por fim, se houver suspeita de ruptura de aneurisma, exames adicionais e complementares podem ser utilizados no diagnóstico. Você deve pensar em exames de imagem, como a Ressonância Magnética (RM), Tomografia Computadorizada (TC). Caso não seja evidente a presença de sangue nesses exames, é possível realizar: Punção lombar, Angiografia por RM ou TC ou Angiografia cerebral.
